Макулярний розрив

автор статті

Фархат Хасан

Спеціалізація: лікар-офтальмолог-хірург, спеціаліст з вітреоретинальної хірургії
Категорія: вища
Лікарський стаж: 30 років

Макулярний розрив: причини, ознаки та сучасне лікування

Макулярний розрив – це анатомічний дефект у центральній ділянці сітківки, яку називають макулою. Саме макула забезпечує чіткий центральний зір: здатність читати, розпізнавати обличчя, працювати з дрібними деталями, керувати автомобілем. Коли в центрі макули формується отвір, зображення стає розмитим або викривленим, а в полі зору іноді з’являється темна чи «порожня» ділянка.

Захворювання зазвичай розвивається в одному оці та не спричиняє болю. Через це людина може певний час не помічати змін, особливо якщо друге око бачить добре. Проте рання діагностика має значення: за даними клінічних рекомендацій Американської Академії Офтальмології, своєчасне виявлення і лікуваннял пов’язані з вищою ймовірністю анатомічного закриття розриву та кращим функціональним результатом.

Цей матеріал має інформаційний характер і не замінює консультації офтальмолога. Тактика лікування визначається після огляду, оптичної когерентної томографії та оцінки загального стану ока.

Що відбувається при макулярному розриві

Внутрішню порожнину ока заповнює прозора гелеподібна речовина – скловидне тіло. З віком його структура змінюється: воно поступово розріджується та відокремлюється від поверхні сітківки. У більшості людей цей процес проходить без серйозних наслідків. Іноді скловидне тіло залишається щільно прикріпленим до макули й під час відокремлення тягне її за собою. Така тракція може деформувати фовеа – центр макули – і спричинити скрізний розрив.

Макулярний розрив не слід плутати з відшаруванням сітківки або макулярним набряком. Це різні стани з різними механізмами та лікуванням. Також існують ламелярні, тобто шаровий та не скрізний, дефекти макули. Вирішальне значення в діагностиці макулярної патології має ОКТ.

Причини та фактори ризику

Ідіопатичний віковий макулярний розрив

Найчастіше точну зовнішню причину встановити неможливо. Такий розрив називають ідіопатичним. Він переважно пов’язаний із віковими змінами скловидного тіла та частіше виникає у людей старшого віку. У жінок захворювання діагностують частіше, але воно може розвинутися в будь-якої людини.

Вторинний макулярний розрив

Рідше дефект формується після тупої травми ока, при високій короткозорості, на тлі епіретинальної мембрани, запальних процесів або інших захворювань сітківки. Причина впливає на прогноз і вибір хірургічної техніки. Наприклад, при патологічній міопії лікар додатково оцінює довжину ока, стан хоріоідеї, наявність міопічної макулопатії та ризик відшарування сітківки.

Ризик для другого ока

Наявність макулярного розриву в одному оці підвищує ризик його появи в іншому. Проте це не означає, що захворювання обов’язково стане двобічним. Під час огляду лікар оцінює стан задньої гіалоїдної мембрани та вітреомакулярного інтерфейсу другого ока. Періодичність контролю визначають індивідуально.

Симптоми макулярного розриву

Зміни зазвичай стосуються центрального зору. Типові скарги:

• зниження гостроти зору на одному оці
• викривлення прямих ліній, контурів предметів або рядків тексту
• труднощі під час читання та роботи зблизька
• відчуття, що частина літер зникає
• сіра, темна чи прозора пляма в центрі поля зору
• різниця у розмірі або формі зображення між очима

Периферичний зір зазвичай зберігається, тому людина не втрачає орієнтацію у просторі. Інтенсивність симптомів залежить від діаметра, тривалості та типу розриву, а також від стану фоторецепторів. Невеликий дефект може давати помірні скарги, тоді як більший або давній розрив частіше суттєво обмежує центральний зір.

Коли потрібно звернутися до офтальмолога

Заплануйте огляд найближчим часом, якщо прямі лінії почали здаватися хвилястими, стало важко читати одним оком або з’явилася центральна пляма. Для самоперевірки можна по черзі закрити кожне око й подивитися на дверну раму, рядок тексту або сітку Амслера. Такий тест допомагає помітити різницю, але не встановлює діагноз.

Раптовий «дощ» із мушок, спалахи світла, тінь чи «завіса» збоку поля зору потребують термінового огляду того самого дня. Ці симптоми можуть свідчити не лише про зміни макули, а й про розрив або відшарування сітківки.

Як діагностують макулярний розрив

Офтальмологічний огляд

Лікар уточнює, коли з’явилися скарги, чи були травми та операції, оцінює гостроту зору, передній відділ ока, кришталик і очне дно після розширення зіниці. Окремо оглядають периферію сітківки, адже супутні розриви можуть змінити план лікування.

Оптична когерентна томографія

ОКТ – ключовий метод підтвердження діагнозу. Дослідження створює пошарові зображення макули та дає змогу визначити, чи є дефект скризним, оцінити його мінімальний і базальний діаметр, стан країв, шарів фоторецепторів, наявність вітреомакулярної тракції, епіретинальної мембрани…. ОКТ також використовують після лікування, щоб перевірити закриття розриву та відновлення структури сітківки.

Додаткові дослідження

У більшості випадків достатньо огляду та ОКТ. Ультразвукове дослідження потрібне, якщо очне дно не видно через крововилив, щільну катаракту чи інше помутніння оптичних середовищ. Інші тести призначають за показаннями, а не автоматично кожному пацієнту.

Чи може макулярний розрив закритися самостійно

Деякі ранні зміни, коли є тракція, але ще немає сформованого повношарового дефекту, можуть залишатися стабільними або регресувати після самостійного відокремлення скловидного тіла. Невеликі повношарові розриви іноді також закриваються без операції, однак передбачити це напевно неможливо. Спостереження допустиме лише за визначених анатомічних умов і під регулярним ОКТ-контролем.

Якщо повношаровий розрив спричиняє зниження зору або прогресує, стандартним методом лікування зазвичай є вітректомія. Очікування без контролю може призвести до збільшення дефекту та зниження потенціалу відновлення.

Лікування макулярного розриву

Вітректомія

Під час малоінвазивної вітректомії хірург через невеликі доступи видаляє змінене скловидне тіло та усуває тракцію. Зазвичай також делікатно видаляють внутрішню пограничну мембрану навколо макули. Це зменшує тангенціальне натягнення та створює умови для зближення країв розриву. Наприкінці операції порожнину ока заповнюють спеціальним газом, рідше – іншим тампонуючим агентом за індивідуальними показаннями.

Газова бульбашка поступово розсмоктується, тому додатково видаляти її не потрібно. Поки газ залишається в оці, зір буде значно розмитим і змінюватиметься в міру зменшення бульбашки. Тривалість залежить від виду газу та клінічної ситуації.

Положення голови після операції

У частини пацієнтів лікар рекомендує певний час тримати обличчя вниз або уникати лежання на спині. Тривалість і суворість позиціонування залежать від розміру розриву, обраної техніки та виду газу. Універсальної схеми для всіх немає: слід виконувати саме письмові рекомендації свого хірурга. У нашому центрі рекомендуємо тримати обличчя вниз до наступного дня після операції і в залежності від результату обстеження на наступний день, лікарі або відміняють або рекомендують продовжити тримати обличчя вниз на додатковий період часу.

У нашому центрі, процент успіху операції досягає 95% де розриві закриваються у перші годині після операції, тому потреб в більш тривале примущенне положення обличчя вниз зазвичай немає.

Медикаментозні та ін’єкційні методи

Очні краплі не можуть механічно закрити сформований повношаровий макулярний розрив. Для окремих випадків фокальної вітреомакулярної тракції можуть розглядатися інші методи, але їхня доступність, показання та ефективність обмежені. Рішення приймають після аналізу ОКТ і співвідношення користі та ризиків.

Підготовка до операції

Перед втручанням проводять офтальмологічне й, за потреби, загальне передопераційне обстеження. Повідомте лікаря про алергії, цукровий діабет, серцево-судинні захворювання та всі ліки, особливо препарати, що впливають на згортання крові. Не припиняйте їх самостійно: зміни погоджують із лікарем, який призначив лікування.

Заздалегідь організуйте супровід додому та допомогу в перші дні. Якщо планується газова тампонада, обговоріть майбутні поїздки, роботу, сон і можливість позиціонування. Поєднання операції з видаленням катаракти або її відкладене лікування обговорюють індивідуально, адже після вітректомії природний кришталик часто швидко мутніє.

Відновлення після вітректомії

У післяопераційний період призначають краплі та контрольні огляди. У перші дні можливі помірний дискомфорт, почервоніння, відчуття стороннього тіла та нечіткий зір. Не торкайтеся і не тріть око, не змінюйте схему крапель без узгодження. Обмеження щодо фізичного навантаження, нахилів, води, косметики та водіння визначає хірург.

За наявності газу категорично не можна літати літаком і підніматися на значну висоту до повного розсмоктування бульбашки: зниження атмосферного тиску призводить до розширення газу всередини ока та різкого небезпечного підвищення внутрішньоочного тиску. Також необхідно повідомляти будь-якому анестезіологу про газ в оці, оскільки закис азоту може різко збільшити його об’єм.

Наростання болю, нудота, різке погіршення зору, збільшення почервоніння, гнійні виділення, спалахи, нові численні мушки або тінь у полі зору – підстави негайно зв’язатися з клінікою чи звернутися по невідкладну допомогу.

Результат і прогноз

Головна мета операції – анатомічно закрити розрив і зупинити подальше погіршення центрального зору. У більшість пацієнтів зір поступово покращується, а викривлення зменшується. Повного відновлення може тривати місяці. Навіть після успішного закриття зір не завжди повертається до рівня здорового ока, особливо якщо розрив був великим, існував довго або вже пошкоджені фоторецепторні шари.

Індивідуальний прогноз залежить від мінімального діаметра та давності дефекту, початкової гостроти зору, причини, стану зовнішньої сітківки, наявності високої міопії та супутніх хвороб. Жоден етичний прогноз не може гарантувати конкретний відсоток зору до операції.

У нашому центрі, процент успіху операції досягає 95% де розриві закриваються у перші годині після першої операції. Інші 5% операції де розрив не закрився з першого разу, потребують додаткову операцію з використанням іншої методики для закриття розриву або іншого газу для тампонади.

Можливі ризики

Вітректомія є стандартною мікрохірургічною процедурою, але, як і будь-яке втручання, має ризики. Серед них – прискорення катаракти, підвищення або зниження внутрішньоочного тиску, запалення, крововилив, інфекція, розрив чи відшарування сітківки. Ризик і користь оцінюють для конкретного ока.

Джерела

Матеріал підготовлено на основі клінічних рекомендацій American Academy of Ophthalmology – Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern та інформаційних матеріалів American Society of Retina Specialists про вітректомію.