Макулярный разрыв

автор статьи

Фархат Хассан

Специализация: офтальмолог-хирург, специалист по витреоретинальной хирургии
Категория: высшая
Врачебный стаж: 30 лет

Макулярный разрыв: причины, признаки и современное лечение

Макулярный разрыв – это анатомический дефект в центральной области сетчатки, которая называется макулой. Именно макула обеспечивает чёткое центральное зрение: способность читать, распознавать лица, работать с мелкими деталями, управлять автомобилем. Когда в центре макулы формируется отверстие, изображение становится размытым или искажённым, а в поле зрения иногда появляется тёмный или «пустой» участок.

Заболевание обычно развивается в одном глазу и не вызывает боли. Поэтому человек может некоторое время не замечать изменений, особенно если второй глаз видит хорошо. Однако ранняя диагностика имеет большое значение: согласно клиническим рекомендациям Американской академии офтальмологии, своевременное выявление и лечение связаны с более высокой вероятностью анатомического закрытия разрыва и лучшим функциональным результатом.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию офтальмолога. Тактика лечения определяется после осмотра, оптической когерентной томографии и оценки общего состояния глаза.

Что происходит при макулярном разрыве

Внутреннюю полость глаза заполняет прозрачное гелеобразное вещество – стекловидное тело. С возрастом его структура изменяется: оно постепенно разжижается и отделяется от поверхности сетчатки. У большинства людей этот процесс проходит без серьезных последствий. Иногда стекловидное тело остается плотно прикрепленным к макуле и при отделении тянет её за собой. Такая тракция может деформировать фовеа – центр макулы – и вызвать сквозной разрыв.

Макулярный разрыв не следует путать с отслойкой сетчатки или макулярным отеком. Это разные состояния с различными механизмами развития и подходами к лечению. Существуют также ламеллярные, то есть неполнослойные и несквозные, дефекты макулы. Решающее значение в диагностике макулярной патологии имеет ОКТ.

Причины и факторы риска

Идиопатический возрастной макулярный разрыв

Чаще всего точную внешнюю причину установить невозможно. Такой разрыв называют идиопатическим. Он преимущественно связан с возрастными изменениями стекловидного тела и чаще возникает у людей старшего возраста. У женщин заболевание диагностируют чаще, однако оно может развиться у любого человека.

Вторичный макулярный разрыв

Реже дефект формируется после тупой травмы глаза, при высокой степени близорукости, на фоне эпиретинальной мембраны, воспалительных процессов или других заболеваний сетчатки. Причина влияет на прогноз и выбор хирургической техники. Например, при патологической миопии врач дополнительно оценивает длину глаза, состояние хориоидеи, наличие миопической макулопатии и риск отслойки сетчатки.

Риск для второго глаза

Наличие макулярного разрыва в одном глазу повышает риск его появления в другом. Однако это не означает, что заболевание обязательно станет двусторонним. Во время осмотра врач оценивает состояние задней гиалоидной мембраны и витреомакулярного интерфейса второго глаза. Периодичность наблюдения определяют индивидуально.

Симптомы макулярного разрыва

Изменения обычно затрагивают центральное зрение. Типичные жалобы:

• снижение остроты зрения одного глаза
• искажение прямых линий, контуров предметов или строк текста
• трудности при чтении и работе на близком расстоянии
• ощущение, что часть букв исчезает
• серое, тёмное или прозрачное пятно в центре поля зрения
• различие в размере или форме изображения между глазами

Периферическое зрение обычно сохраняется, поэтому человек не теряет ориентацию в пространстве. Выраженность симптомов зависит от диаметра, длительности существования и типа разрыва, а также от состояния фоторецепторов. Небольшой дефект может вызывать умеренные жалобы, тогда как более крупный или давний разрыв чаще существенно ограничивает центральное зрение.

Когда необходимо обратиться к офтальмологу

Запишитесь на осмотр в ближайшее время, если прямые линии стали казаться волнистыми, стало трудно читать одним глазом или появилось пятно в центре поля зрения. Для самопроверки можно поочередно закрыть каждый глаз и посмотреть на дверную раму, строку текста или сетку Амслера. Такой тест помогает заметить разницу, но не позволяет установить диагноз.

Внезапный «дождь» из мушек, вспышки света, тень или «завеса» сбоку поля зрения требуют срочного осмотра в тот же день. Эти симптомы могут свидетельствовать не только об изменениях макулы, но и о разрыве или отслойке сетчатки.

Как диагностируют макулярный разрыв

Офтальмологический осмотр

Врач уточняет, когда появились жалобы, были ли травмы и операции, оценивает остроту зрения, передний отдел глаза, хрусталик и глазное дно после расширения зрачка. Отдельно осматривают периферию сетчатки, поскольку сопутствующие разрывы могут изменить план лечения.

Оптическая когерентная томография

ОКТ – ключевой метод подтверждения диагноза. Исследование создаёт послойные изображения макулы и позволяет определить, является ли дефект сквозным, оценить его минимальный и базальный диаметр, состояние краев и слоёв фоторецепторов, наличие витреомакулярной тракции и эпиретинальной мембраны. ОКТ также используют после лечения, чтобы проверить закрытие разрыва и восстановление структуры сетчатки.

Дополнительные исследования

В большинстве случаев достаточно осмотра и ОКТ. Ультразвуковое исследование необходимо, если глазное дно не видно из-за кровоизлияния, плотной катаракты или другого помутнения оптических сред. Другие исследования назначают по показаниям, а не автоматически каждому пациенту.

Может ли макулярный разрыв закрыться самостоятельно

Некоторые ранние изменения, когда тракция уже есть, но сформированный полнослойный дефект еще отсутствует, могут оставаться стабильными или регрессировать после самостоятельного отделения стекловидного тела. Небольшие полнослойные разрывы иногда также закрываются без операции, однако достоверно предсказать это невозможно. Наблюдение допустимо только при определённых анатомических условиях и под регулярным ОКТ-контролем.

Если полнослойный разрыв вызывает снижение зрения или прогрессирует, стандартным методом лечения обычно является витрэктомия. Ожидание без врачебного контроля может привести к увеличению дефекта и снижению потенциала восстановления.

Лечение макулярного разрыва

Витрэктомия

Во время малоинвазивной витрэктомии хирург через небольшие доступы удаляет измененное стекловидное тело и устраняет тракцию. Обычно также деликатно удаляют внутреннюю пограничную мембрану вокруг макулы. Это уменьшает тангенциальное натяжение и создаёт условия для сближения краев разрыва. В конце операции полость глаза заполняют специальным газом, реже – другим тампонирующим агентом по индивидуальным показаниям.

Газовый пузырь постепенно рассасывается, поэтому дополнительно удалять его не нужно. Пока газ остается в глазу, зрение будет значительно размытым и станет меняться по мере уменьшения пузыря. Продолжительность этого периода зависит от вида газа и клинической ситуации.

Положение головы после операции

Некоторым пациентам врач рекомендует в течение определённого времени держать лицо опущенным вниз или избегать положения лёжа на спине. Продолжительность и строгость позиционирования зависят от размера разрыва, выбранной техники и вида газа. Универсальной схемы для всех нет: необходимо выполнять именно письменные рекомендации своего хирурга. В нашем центре пациентам рекомендуют сохранять положение лицом вниз до следующего дня после операции. По результатам обследования врач либо отменяет эту рекомендацию, либо просит продолжить такое позиционирование в течение дополнительного периода.

В нашем центре успешность операции достигает 95%: разрывы закрываются в первые часы после вмешательства, поэтому необходимости в более продолжительном вынужденном положении лицом вниз обычно нет.

Медикаментозные и инъекционные методы

Глазные капли не могут механически закрыть сформированный полнослойный макулярный разрыв. В отдельных случаях фокальной витреомакулярной тракции могут рассматриваться другие методы, однако их доступность, показания и эффективность ограничены. Решение принимают после анализа ОКТ и оценки соотношения пользы и рисков.

Подготовка к операции

Перед вмешательством проводят офтальмологическое и, при необходимости, общее предоперационное обследование. Сообщите врачу об аллергиях, сахарном диабете, сердечно-сосудистых заболеваниях и всех принимаемых лекарствах, особенно о препаратах, влияющих на свертывание крови. Не прекращайте их прием самостоятельно: любые изменения необходимо согласовать с врачом, назначившим лечение.

Заранее организуйте сопровождение домой и помощь в первые дни. Если планируется газовая тампонада, обсудите предстоящие поездки, работу, сон и возможность соблюдения необходимого положения головы. Совмещение операции с удалением катаракты или её отложенное лечение обсуждают индивидуально, поскольку после витрэктомии естественный хрусталик часто быстро мутнеет.

Восстановление после витрэктомии

В послеоперационный период назначают капли и контрольные осмотры. В первые дни возможны умеренный дискомфорт, покраснение, ощущение инородного тела и нечеткое зрение. Не прикасайтесь к глазу и не трите его, не меняйте схему применения капель без согласования с врачом. Ограничения в отношении физических нагрузок, наклонов, контакта с водой, использования косметики и управления автомобилем определяет хирург.

При наличии газа категорически нельзя летать самолётом и подниматься на значительную высоту до полного рассасывания пузыря: снижение атмосферного давления приводит к расширению газа внутри глаза и резкому опасному повышению внутриглазного давления. Также необходимо сообщать любому анестезиологу о наличии газа в глазу, поскольку закись азота может резко увеличить его объём.

Усиление боли, тошнота, резкое ухудшение зрения, нарастание покраснения, гнойные выделения, вспышки, появление множества новых мушек или тени в поле зрения – основания немедленно связаться с клиникой или обратиться за неотложной помощью.

Результат и прогноз

Главная цель операции – анатомически закрыть разрыв и остановить дальнейшее ухудшение центрального зрения. У большинства пациентов зрение постепенно улучшается, а искажения уменьшаются. Полное восстановление может занять несколько месяцев. Даже после успешного закрытия разрыва зрение не всегда возвращается к уровню здорового глаза, особенно если разрыв был крупным, существовал длительное время или фоторецепторные слои уже повреждены.

Индивидуальный прогноз зависит от минимального диаметра и давности дефекта, исходной остроты зрения, причины разрыва, состояния наружных слоев сетчатки, наличия высокой миопии и сопутствующих заболеваний. Ни один добросовестный прогноз не может гарантировать конкретный процент восстановления зрения до операции.

В нашем центре успешность операции достигает 95%: разрывы закрываются в первые часы после первого вмешательства. В остальных 5% случаев, когда разрыв не закрылся с первого раза, требуется дополнительная операция с применением другой методики закрытия разрыва или другого газа для тампонады.

Возможные риски

Витрэктомия является стандартной микрохирургической процедурой, но, как и любое вмешательство, сопряжена с рисками. Среди них – ускоренное развитие катаракты, повышение или снижение внутриглазного давления, воспаление, кровоизлияние, инфекция, разрыв или отслойка сетчатки. Соотношение риска и пользы оценивают индивидуально для каждого глаза.

Источники

Материал подготовлен на основе клинических рекомендаций American Academy of Ophthalmology – Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern и информационных материалов American Society of Retina Specialists о витрэктомии.