Макулярний набряк

автор статті

Фархат Хасан

Спеціалізація: лікар-офтальмолог-хірург, спеціаліст з вітреоретинальної хірургії
Категорія: вища
Лікарський стаж: 30 років

Макулярний набряк: причини, діагностика та інтравітреальна терапія

Чому накопичується рідина в макулі, як ОКТ допомагає встановити діагноз і коли застосовують анти-VEGF препарати, стероїди або лазерне лікування.

Макулярний набряк – це накопичення рідини в центральній ділянці сітківки, яке порушує її нормальну структуру та може призводити до погіршення центрального зору. Він не є окремим захворюванням, а виникає як прояв або ускладнення різних судинних, запальних, післяопераційних та інших патологічних станів.

Причина макулярного набряку має принципове значення для вибору лікування: подібна картина на оптичній когерентній томографії може виникати при різних захворюваннях і потребувати різної терапевтичної тактики.

Що таке макулярний набряк і чому погіршується зір

Макула – це центральна ділянка сітківки, яка забезпечує найбільш чіткий зір і необхідна для читання, розпізнавання облич, керування автомобілем та розрізнення дрібних деталей. У центрі макули розташована фовеа – зона найвищої гостроти зору.

За нормальних умов судини сітківки мають обмежену проникність, що запобігає накопиченню рідини в її тканині. При порушенні гематоретинального бар’єра рідина може проникати всередину сітківки або накопичуватися під нею. Унаслідок цього макула потовщується, її нормальна архітектура порушується, а робота фоторецепторів та інших нейронних структур погіршується.

На ОКТ макулярний набряк може проявлятися дифузним потовщенням сітківки, внутрішньосітківковими кістоподібними порожнинами, субретинальною рідиною або поєднанням кількох змін. Термін «цистоїдний макулярний набряк» описує характерну морфологічну картину, але сам по собі не визначає причину захворювання.

Якщо набряк зберігається тривалий час, можуть виникати структурні зміни фоторецепторів та інших шарів сітківки. Тому навіть після повного зникнення рідини центральний зір не завжди відновлюється повністю.

Основні причини макулярного набряку

Найчастіше макулярний набряк пов’язаний із діабетичною ретинопатією, оклюзією центральної або гілки вени сітківки, неінфекційним увеїтом або станом після внутрішньоочної операції, зокрема після видалення катаракти.

При цукровому діабеті тривале ушкодження мікросудин сітківки призводить до підвищення їх проникності та формування діабетичного макулярного набряку. При оклюзії вен сітківки порушення венозного відтоку спричиняє підвищення внутрішньосудинного тиску, ішемію та вивільнення факторів, що посилюють проникність судин.

При увеїті макулярний набряк розвивається переважно внаслідок внутрішньоочного запалення. Післяопераційний макулярний набряк, або синдром Ірвіна – Гасса, найчастіше пов’язаний із запальною реакцією після операції з приводу катаракти.

Рідше макулярні зміни можуть бути пов’язані з епіретинальною мембраною, вітреомакулярною тракцією, спадковими захворюваннями сітківки, ретинальними телеангіектазіями, дією окремих лікарських препаратів, пухлинними та іншими рідкісними процесами.

Важливо відрізняти накопичення рідини внаслідок судинного просочування або запалення від змін, спричинених механічною тракцією. Якщо макулу деформує епіретинальна мембрана або патологічне прикріплення скловидного тіла, медикаментозне зменшення рідини саме по собі не усуває механічної причини.

Симптоми макулярного набряку

Макулярний набряк зазвичай не спричиняє болю. Основні симптоми пов’язані з порушенням центрального зору.

Зір може ставати затуманеним, прямі лінії – хвилястими або викривленими, букви під час читання – нерівними, розмитими або частково зникати. Можуть знижуватися контрастність і насиченість кольорів, виникати труднощі з читанням, розпізнаванням облич та дрібних деталей. Іноді пацієнт помічає темну або нечітку ділянку в центрі поля зору чи різницю в розмірі зображення між двома очима.

Якщо набряк розвивається лише в одному оці, друге око може частково компенсувати погіршення зору, тому зміни певний час залишаються непомітними.

Для домашнього самоконтролю можна використовувати сітку Амслера, перевіряючи кожне око окремо у звичних окулярах для читання. Поява нового викривлення ліній, плями або нечіткої ділянки в центрі є приводом звернутися до офтальмолога. Водночас сітка Амслера не дозволяє оцінити кількість рідини та не замінює ОКТ.

Раптове значне погіршення зору, поява спалахів світла, темної «завіси» або різке збільшення кількості плаваючих помутнінь не є типовими проявами лише макулярного набряку та потребують термінового офтальмологічного огляду для виключення крововиливу, розриву або відшарування сітківки та інших гострих станів.

Діагностика та роль ОКТ

Діагностика починається з уточнення часу появи симптомів, перенесених офтальмологічних операцій, наявності цукрового діабету, артеріальної гіпертензії, судинних та запальних захворювань, приймання лікарських препаратів і попереднього лікування.

Офтальмолог визначає гостроту зору, вимірює внутрішньоочний тиск, оглядає передній відділ ока та очне дно після розширення зіниці.

Основним методом підтвердження макулярного набряку та контролю його динаміки є оптична когерентна томографія – ОКТ. Дослідження дозволяє пошарово оцінити структуру сітківки, виміряти її товщину, виявити внутрішньосітківкову та субретинальну рідину, оцінити форму фовеа, стан зовнішніх шарів сітківки та вітреомакулярного інтерфейсу.

При аналізі ОКТ важлива не лише загальна товщина сітківки. Лікар оцінює локалізацію та характер рідини, цілісність фоторецепторних шарів, наявність гіперрефлективних включень, атрофічних змін, епіретинальної мембрани або вітреомакулярної тракції. Сукупність цих ознак допомагає встановити механізм захворювання, визначити прогноз і вибрати оптимальне лікування.

Повторні ОКТ-дослідження дозволяють об’єктивно оцінювати відповідь на терапію. Зменшення кількості рідини та товщини макули є позитивним анатомічним результатом, однак не завжди супроводжується пропорційним покращенням гостроти зору.

За показаннями виконують флуоресцентну ангіографію, яка допомагає визначити джерело та активність просочування, виявити ділянки ішемії, мікроаневризми та патологічні новоутворені судини. ОКТ-ангіографія дозволяє без введення барвника оцінити кровотік у судинах сітківки та хоріоідеї, але не демонструє просочування так, як класична флуоресцентна ангіографія. Тому ці дослідження доповнюють одне одного та не завжди є взаємозамінними.

Якщо причина макулярного набряку неочевидна або існує підозра на системне захворювання, можуть знадобитися лабораторні дослідження та консультації ендокринолога, кардіолога, ревматолога або інших спеціалістів.

Інтравітреальна терапія анти-VEGF-препаратами

VEGF, або судинний ендотеліальний фактор росту, бере участь у регуляції проникності судин і формуванні нових судин. При діабетичній ретинопатії, оклюзіях вен сітківки та деяких інших захворюваннях його надлишкова активність сприяє підвищенню проникності судин і накопиченню рідини в макулі.

Анти-VEGF-препарати блокують дію VEGF і вводяться безпосередньо в порожнину скловидного тіла. Це дозволяє зменшити проникність патологічно змінених судин, зменшити кількість рідини в макулі та стабілізувати або покращити зір.

Anti-VEGF-терапія часто є методом першої лінії при діабетичному макулярному набряку, який залучає центр макули та впливає на гостроту зору, а також при макулярному набряку внаслідок оклюзії вен сітківки. Анти-VEGF-препарати також широко застосовуються при неоваскулярній віковій макулярній дегенерації та інших захворюваннях, пов’язаних із патологічними новоутвореними судинами.

Рішення про інтравітреальну терапію ґрунтується не лише на величині товщини сітківки. Лікар враховує причину набряку, його локалізацію відносно центру макули, гостроту зору, тривалість процесу, ступінь ішемії, стан фоторецепторів, попереднє лікування та інші клінічні чинники.

Однієї ін’єкції часто недостатньо. На початковому етапі може знадобитися серія процедур із регулярним контролем гостроти зору та ОКТ. Надалі інтервали між введеннями коригують залежно від активності захворювання, відповіді на лікування та тривалості ефекту препарату.

Універсальної кількості ін’єкцій для всіх пацієнтів не існує. Залежно від захворювання та препарату можуть застосовуватися фіксовані інтервали, режим поступового подовження проміжків між процедурами або введення препарату відповідно до активності процесу.

Відсутність значного суб’єктивного покращення після першої ін’єкції не обов’язково означає неефективність лікування. Водночас тривала відсутність анатомічної або функціональної відповіді потребує повторної оцінки діагнозу та терапевтичної стратегії.

Стероїди, лазерне та хірургічне лікування

Кортикостероїди зменшують запалення та судинну проникність. Вони можуть застосовуватися при макулярному набряку, пов’язаному з неінфекційним увеїтом, післяопераційною запальною реакцією, оклюзією вен сітківки, а в окремих випадках – при недостатній відповіді на інші методи лікування.

Залежно від причини захворювання можуть використовуватися протизапальні очні краплі, ін’єкції препаратів біля ока, інтравітреальні кортикостероїди або внутрішньоочні імпланти з поступовим вивільненням препарату.

Основними офтальмологічними ризиками внутрішньоочного застосування кортикостероїдів є підвищення внутрішньоочного тиску та прискорення розвитку катаракти. Тому перед вибором такого лікування враховують стан кришталика, внутрішньоочний тиск, наявність глаукоми, попередню реакцію на стероїди та можливість регулярного спостереження.

Лазерна коагуляція сьогодні має вибіркові показання. При окремих формах діабетичного макулярного набряку фокальне або ґратчасте лазерне лікування може застосовуватися самостійно або доповнювати інтравітреальну терапію. Лазер не «висушує» макулу миттєво – його ефект розвивається поступово.

Безпосереднього лазерного впливу на центральну фовеа зазвичай уникають через ризик формування рубця та погіршення центрального зору. При оклюзіях вен сітківки лазер також може застосовуватися для лікування певних неоваскулярних ускладнень.

Хірургічне лікування розглядають, якщо макулярні зміни підтримуються механічною тракцією, епіретинальною мембраною або іншою патологією вітреомакулярного інтерфейсу. У таких випадках може виконуватися вітректомія з видаленням скловидного тіла та, за потреби, мембран, які створюють натягнення і деформують макулу.

Рішення про операцію залежить від вираженості тракції та структурних змін на ОКТ, гостроти зору, наявності метаморфопсій, тривалості процесу та стану фоторецепторних шарів. Навіть після усунення механічної причини анатомічне та функціональне відновлення макули може відбуватися поступово.

Як проходить інтравітреальна ін’єкція

Інтравітреальну ін’єкцію виконують в асептичних умовах. Перед процедурою перевіряють препарат, показання до лікування та око, в яке необхідно провести введення.

Поверхню ока знеболюють місцевими анестезувальними краплями, шкіру повік і поверхню ока обробляють антисептиком, а повіки утримують відкритими за допомогою спеціального розширювача. Препарат вводять тонкою голкою безпосередньо в порожнину скловидного тіла. Сам момент введення триває лише декілька секунд.

Завдяки місцевій анестезії більшість пацієнтів відчуває короткий тиск або незначний дискомфорт, а не виражений біль.

Після процедури можливі легке подразнення, сльозотеча, відчуття стороннього тіла, невеликий крововилив на білковій частині ока або тимчасові плаваючі точки чи бульбашки. Невеликий субкон’юнктивальний крововилив може виглядати вираженим, але зазвичай не впливає на зір і поступово зникає.

Одним із найсерйозніших, хоча й рідкісних, ускладнень інтравітреальної ін’єкції є ендофтальміт – інфекційне запалення внутрішніх структур ока. Антисептична обробка поверхні ока є ключовим методом зниження цього ризику.

Після процедури необхідно виконувати рекомендації клініки та не торкатися ока немитими руками. Сильний або наростаючий біль, різке погіршення зору, значне почервоніння, виражена світлобоязнь або гнійні виділення потребують негайного звернення до офтальмолога.

Від чого залежить результат лікування

Прогноз залежить від причини та тривалості макулярного набряку, стану фоторецепторів, наявності ішемії, атрофічних або рубцевих змін, вираженості механічної тракції та своєчасності лікування.

Зменшення рідини й товщини макули на ОКТ є важливим анатомічним результатом, але воно не завжди прямо відповідає покращенню гостроти зору. Якщо набряк існував тривалий час, може виникнути стійке пошкодження фоторецепторів, а при вираженій ішемії функціональний потенціал сітківки може бути обмеженим.

Тому метою лікування не завжди є повне відновлення попередньої гостроти зору. У частини пацієнтів основним завданням є стабілізація стану, зменшення викривлення зображення та запобігання подальшому погіршенню.

Важливе значення має контроль основного захворювання. При цукровому діабеті необхідний довготривалий контроль рівня глюкози крові, артеріального тиску та ліпідного обміну. При оклюзії вен сітківки оцінюють та коригують серцево-судинні фактори ризику, а при увеїті контролюють активність внутрішньоочного та, за наявності, системного запального процесу.

Навіть після зникнення рідини необхідно проходити контрольні огляди відповідно до визначеного лікарем графіка, оскільки макулярний набряк може рецидивувати ще до появи виражених суб’єктивних симптомів.

Джерела

Матеріал базується на клінічних принципах American Academy of Ophthalmology, National Eye Institute та міжнародних рекомендаціях щодо діабетичного макулярного набряку й оклюзій вен сітківки.