Макулярный отёк

автор статьи

Фархат Хассан

Специализация: офтальмолог-хирург, специалист по витреоретинальной хирургии
Категория: высшая
Врачебный стаж: 30 лет

Макулярный отек: причины, диагностика и интравитреальная терапия

Почему накапливается жидкость в макуле, как ОКТ помогает установить диагноз и когда применяют анти-VEGF препараты, стероиды или лазерное лечение.

Макулярный отек – это накопление жидкости в центральном участке сетчатки, которое нарушает ее нормальную структуру и может приводить к ухудшению центрального зрения. Он не является отдельным заболеванием, а возникает как проявление или осложнение различных сосудистых, воспалительных, послеоперационных и других патологических состояний.

Причина макулярного отека имеет принципиальное значение для выбора лечения: подобная картина на оптической когерентной томографии может возникать при различных заболеваниях и нуждаться в разной терапевтической тактике.

Что такое макулярный отек и почему ухудшается зрение

Макула – это центральный участок сетчатки, который обеспечивает наиболее четкое зрение и необходим для чтения, распознавания лиц, управления автомобилем и различения мелких деталей. В центре макулы расположена фовеа – зона высочайшей остроты зрения.

В нормальных условиях сосуды сетчатки имеют ограниченную проницаемость, что предотвращает накопление жидкости в ее ткани. При нарушении гематоретинального барьера жидкость может проникать внутрь сетчатки или скапливаться под ней. В результате макула утолщается, ее нормальная архитектура нарушается, а работа фоторецепторов и других нейронных структур ухудшается.

На ОКТ макулярный отек может проявляться диффузным утолщением сетчатки, внутрисетчатыми кистообразными полостями, субретинальной жидкостью или сочетанием нескольких изменений. Термин "цистоидный макулярный отек" описывает характерную морфологическую картину, но сам по себе не определяет причину заболевания.

Если отек сохраняется длительно, могут возникать структурные изменения фоторецепторов и других слоев сетчатки. Поэтому даже после полного исчезновения жидкости центральное зрение не всегда восстанавливается полностью.

Основные причины макулярного отека

Чаще макулярный отек связан с диабетической ретинопатией, окклюзией центральной или ветви вены сетчатки, неинфекционным увеитом или состоянием после внутриглазной операции, в частности после удаления катаракты.

При сахарном диабете длительное повреждение микрососудов сетчатки приводит к повышению их проницаемости и формированию диабетического макулярного отека. При окклюзии вен сетчатки нарушение венозного оттока влечет за собой повышение внутрисосудистого давления, ишемию и высвобождение факторов, усиливающих проницаемость сосудов.

При увеите макулярный отек развивается преимущественно вследствие внутриглазного воспаления. Послеоперационный макулярный отек или синдром Ирвина – Гасса, чаще всего связанный с воспалительной реакцией после операции по поводу катаракты.

Реже макулярные изменения могут быть связаны с эпиретинальной мембраной, витреомакулярной тракцией, наследственными заболеваниями сетчатки, ретинальными телеангиэктазиями, действием отдельных лекарственных препаратов, опухолевыми и другими редкими процессами.

Важно отличать накопление жидкости вследствие сосудистой пропитки или воспаления от изменений, вызванных механической тракцией. Если макулу деформирует эпиретинальная мембрана или патологическое прикрепление стекловидного тела, медикаментозное уменьшение жидкости само по себе не устраняет механическую причину.

Симптомы макулярного отека

Макулярный отек обычно не вызывает боли. Основные симптомы связаны с нарушением центрального зрения.

Зрение может становиться затуманенным, прямые линии – волнистыми или искривленными, буквы во время чтения – неровными, размытыми или частично исчезать. Могут снижаться контрастность и насыщенность цвета, возникать трудности с чтением, распознаванием лиц и мелких деталей. Иногда пациент подмечает темный или нечеткий участок в центре поля зрения или разницу в размере изображения между двумя глазами.

Если отек развивается только в одном глазу, второй глаз может частично компенсировать ухудшение зрения, поэтому изменения на время остаются незаметными.

Для домашнего самоконтроля можно использовать сетку Амслера, проверяя каждый глаз по отдельности в привычных очках для чтения. Появление нового искривления линий, пятна или нечеткого участка в центре является поводом обратиться к офтальмологу. В то же время, сетка Амслера не позволяет оценить количество жидкости и не заменяет ОКТ.

Внезапное значительное ухудшение зрения, появление вспышек света, темного занавеса или резкое увеличение количества плавающих помутнений не являются типичными проявлениями только макулярного отека и требуют срочного офтальмологического осмотра для исключения кровоизлияния, разрыва или отслоения сетчатки и других острых состояний.

Диагностика и роль ОКТ

Диагностика начинается с уточнения времени появления симптомов, перенесенных офтальмологических операций, наличия сахарного диабета, артериальной гипертензии, сосудистых и воспалительных заболеваний, приема лекарственных препаратов и предварительного лечения.

Офтальмолог определяет остроту зрения, измеряет внутриглазное давление, осматривает передний отдел глаза и глазное дно после расширения зрачка.

Основным методом подтверждения макулярного отека и контроля его динамики оптическая когерентная томография - ОКТ. Исследование позволяет послойно оценить структуру сетчатки, измерить ее толщину, выявить внутрисетчатую и субретинальную жидкость, оценить форму фовеа, состояние внешних слоев сетчатки и витреомакулярного интерфейса.

При анализе ОКТ важна не только общая толщина сетчатки. Врач оценивает локализацию и характер жидкости, целостность фоторецепторных слоев, гиперрефлективных включений, атрофических изменений, эпиретинальной мембраны или витреомакулярной тракции. Совокупность этих признаков помогает установить механизм заболевания, определить прогноз и выбрать оптимальное лечение.

Повторные ОКТ-исследования позволяют объективно оценивать ответ на терапию. Уменьшение количества жидкости и толщины макулы является положительным анатомическим результатом, однако не всегда сопровождается пропорциональным улучшением остроты зрения.

По показаниям выполняют флуоресцентную ангиографию, которая помогает определить источник и активность утечки, выявить участки ишемии, микроаневризмы и патологические новообразованные сосуды. ОКТ-ангиография позволяет без введения красителя оценить кровоток в сосудах сетчатки и хориоидеи, но не демонстрирует утечку так, как классическая флуоресцентная ангиография. Поэтому эти исследования дополняют друг друга и не всегда взаимозаменяемы.

Если причина макулярного отека неочевидна или подозрение на системное заболевание, могут потребоваться лабораторные исследования и консультации эндокринолога, кардиолога, ревматолога или других специалистов.

Интравитреальная терапия анти-VEGF-препаратами

VEGF, или сосудистый эндотелиальный фактор роста, участвует в регуляции проницаемости сосудов и формировании новых сосудов. При диабетической ретинопатии, окклюзиях вен сетчатки и некоторых других заболеваниях его избыточная активность способствует повышению проницаемости сосудов и накоплению жидкости в макуле.

Анти-VEGF препараты блокируют действие VEGF и вводятся непосредственно в полость стекловидного тела. Это позволяет уменьшить проницаемость патологически измененных сосудов, уменьшить количество жидкости в макуле и стабилизировать или улучшить зрение.

Anti-VEGF-терапия часто является методом первой линии при диабетическом макулярном отеке, который привлекает центр макулы и влияет на остроту зрения, а также при макулярном отеке вследствие окклюзии вен сетчатки. Анти-VEGF препараты также широко применяются при неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации и других заболеваниях, связанных с патологическими новообразованными сосудами.

Решение об интравитреальной терапии основывается не только на величине толщины сетчатки. Врач учитывает причину отека, его локализацию относительно центра макулы, остроту зрения, длительность процесса, степень ишемии, состояние фоторецепторов, предварительное лечение и другие клинические факторы.

Одной инъекции часто недостаточно. На начальном этапе может потребоваться ряд процедур с регулярным контролем остроты зрения и ОКТ. В дальнейшем интервалы между введениями корректируют в зависимости от активности заболевания, ответа на лечение и длительности эффекта препарата.

Универсального количества инъекций для всех пациентов не существует. В зависимости от заболевания и препарата могут применяться фиксированные интервалы, режим постепенного удлинения промежутков между процедурами или введение препарата в соответствии с активностью процесса.

Отсутствие значительного субъективного улучшения после первой инъекции не обязательно означает неэффективность лечения. В то же время длительное отсутствие анатомического или функционального ответа требует повторной оценки диагноза и терапевтической стратегии.

Стероиды, лазерное и хирургическое лечение

Кортикостероиды уменьшают воспаление и сосудистую проницаемость. Они могут применяться при макулярном отеке, связанном с неинфекционным увеитом, послеоперационной воспалительной реакцией, окклюзией вен сетчатки, а в отдельных случаях – при недостаточном ответе на другие методы лечения.

В зависимости от причины заболевания могут использоваться противовоспалительные глазные капли, инъекции препаратов у глаз, интравитреальные кортикостероиды или внутриглазные импланты с постепенным высвобождением препарата.

Основными офтальмологическими рисками внутриглазного применения кортикостероидов является повышение внутриглазного давления и ускорение развития катаракты. Поэтому перед выбором такого лечения учитывают состояние хрусталика, внутриглазное давление, наличие глаукомы, предварительную реакцию на стероиды и возможность регулярного наблюдения.

Лазерная коагуляция сегодня имеет выборочные показания. При отдельных формах диабетического макулярного отека фокальное или решетчатое лазерное лечение может применяться самостоятельно или дополнять интравитреальную терапию. Лазер не «высушивает» макулу мгновенно – его эффект развивается постепенно.

Непосредственного лазерного воздействия на центральную фовеу обычно избегают из-за риска формирования рубца и ухудшения центрального зрения. При окклюзиях вен сетчатки лазер также может применяться для лечения некоторых неоваскулярных осложнений.

Хирургическое лечение рассматривается, если макулярные изменения поддерживаются механической тракцией, эпиретинальной мембраной или другой патологией витреомакулярного интерфейса. В таких случаях может выполняться витрэктомия с удалением стекловидного тела и при необходимости мембран, которые создают натяжение и деформируют макулу.

Решение об операции зависит от выраженности тракции и структурных изменений ОКТ, остроты зрения, наличия метаморфопсий, длительности процесса и состояния фоторецепторных слоев. Даже после устранения механической причины анатомическое и функциональное восстановление макулы может происходить постепенно.

Как проходит интравитреальная инъекция

Интравитреальную инъекцию выполняют в асептических условиях. Перед процедурой проверяют препарат, показания к лечению и глаз, в который необходимо провести введение.

Поверхность глаза обезболивают местными анестезирующими каплями, кожу век и поверхность глаза обрабатывают антисептиком, а веки удерживают открытыми с помощью специального расширителя. Препарат вводят тонкой иглой непосредственно в полость стекловидного тела. Сам момент ввода длится всего несколько секунд.

Благодаря местной анестезии большинство пациентов испытывают короткое давление или незначительный дискомфорт, а не выраженную боль.

После процедуры возможны легкое раздражение, слезотечение, чувство инородного тела, небольшое кровоизлияние на белковой части глаза или временные плавающие точки или пузырьки. Небольшое субконъюнктивальное кровоизлияние может выглядеть выраженным, но обычно не влияет на зрение и постепенно исчезает.

Одним из самых серьезных, хотя и редких осложнений интравитреальной инъекции является эндофтальмит - инфекционное воспаление внутренних структур глаза. Антисептическая обработка поверхности глаза является ключевым способом понижения этого риска.

После процедуры необходимо выполнять рекомендации клиники и не касаться глаза немытыми руками. Сильная или нарастающая боль, резкое ухудшение зрения, значительное покраснение, выраженная светобоязнь или гнойные выделения нуждаются в немедленном обращении к офтальмологу.

От чего зависит результат лечения

Прогноз зависит от причин и продолжительности макулярного отека, состояния фоторецепторов, наличия ишемии, атрофических или рубцовых изменений, выраженности механической тракции и своевременности лечения.

Уменьшение жидкости и толщины макулы на ОКТ является важным анатомическим результатом, но оно не всегда прямо соответствует улучшению остроты зрения. Если отек существовал длительно, может возникнуть стойкое повреждение фоторецепторов, а при выраженной ишемии функциональный потенциал сетчатки может быть ограничен.

Поэтому целью лечения не всегда является полное восстановление предыдущей остроты зрения. У части пациентов основной задачей является стабилизация состояния, уменьшение искажения изображения и предотвращение дальнейшего ухудшения.

Большое значение имеет контроль основного заболевания. При сахарном диабете необходим длительный контроль уровня глюкозы крови, АД и липидного обмена. При окклюзии вен сетчатки оценивают и корректируют сердечно-сосудистые факторы риска, а при увеите контролируют активность внутриглазного и при наличии системного воспалительного процесса.

Даже после исчезновения жидкости необходимо проходить контрольные осмотры в соответствии с определенным врачом графиком, поскольку макулярный отек может рецидивировать еще до появления выраженных субъективных симптомов.

Источники

Материал базируется на клинических принципах American Academy of Ophthalmology, National Eye Institute и международных рекомендациях по диабетическому макулярному отеку и окклюзиям вен сетчатки.