Хоріоїдальна неоваскулярна мембрана
ОКТ, ангіографія та диференційна діагностика
Анти-VEGF-терапія
Часті запитання
Хоріоїдальна неоваскулярна мембрана: коли під сітківкою ростуть патологічні судини
Що таке ХНВМ, чому патологічні судини ростуть під сітківкою, які симптоми потребують швидкого огляду та як застосовують анти-VEGF терапію.
Хоріоїдальна неоваскулярна мембрана, або ХНВМ, – це патологічна мережа новоутворених судин, яка формується з хоріоїдального кровообігу та проростає через мембрану Бруха під пігментний епітелій або в субретинальний простір. Стінки таких судин мають підвищену проникність, тому через них можуть просочуватися рідина та компоненти крові.
Якщо мембрана розташована у ділянці макули, накопичення рідини або крововилив порушують роботу фоторецепторів і призводять до погіршення центрального зору. При тривалому перебігу активна неоваскуляризація може завершуватися формуванням фіброзного рубця та незворотними структурними змінами сітківки.
ХНВМ не є окремим захворюванням. Це патологічний судинний процес, який може виникати при різних захворюваннях сітківки та хоріоідеї. Встановлення його причини важливе для вибору лікування, визначення прогнозу та подальшого спостереження.
За яких захворювань виникає ХНВМ
Найвідомішою причиною хоріоїдальної неоваскуляризації є неоваскулярна форма вікової макулярної дегенерації. Однак ХНВМ може виникати й при патологічній міопії, запальних захворюваннях хоріоідеї та сітківки, ангіоїдних смугах, травматичних розривах хоріоідеї, захворюваннях пахіхоріоїдального спектра та деяких спадкових станах.
У молодих пацієнтів мембрана іноді виникає без очевидного фонового захворювання. У такому випадку її можуть класифікувати як ідіопатичну, але перед цим необхідно виключити інші можливі причини.
Особливості ХНВМ залежать від основного захворювання. При патологічній міопії неоваскулярний комплекс часто має відносно невеликі розміри та виникає на тлі стоншення хоріоідеї й сітківки. При запальній ХНВМ важливо не лише контролювати патологічні судини, а й визначити активність внутрішньоочного запалення. При віковій макулярній дегенерації неоваскуляризація може мати різні анатомічні варіанти та супроводжуватися відшаруванням пігментного епітелію, крововиливами та ексудацією.
Тому однакова на перший погляд «мембрана» в пацієнтів різного віку не завжди має однакову причину, прогноз і схему лікування.
Симптоми, які не варто відкладати
Найхарактернішими симптомами є викривлення прямих ліній, або метаморфопсії, затуманення центрального зору, труднощі з читанням, зміна форми або розміру предметів, поява сірої, темної чи нечіткої плями в центрі поля зору.
Зображення одним оком може відрізнятися від іншого за розміром, чіткістю або сприйняттям кольорів. Такі зміни зазвичай не супроводжуються болем.
Якщо друге око бачить добре, воно може частково компенсувати дефект, тому пацієнт іноді помічає проблему не одразу. Саме тому при захворюваннях макули корисно періодично перевіряти кожне око окремо.
Нове викривлення ліній, поява центральної плями або раптове погіршення центрального зору потребують швидкого огляду офтальмолога. Чим довше макулярні фоторецептори перебувають у зоні активної ексудації, набряку або крововиливу, тим вищий ризик незворотного структурного ушкодження.
Раптова поява великої темної плями може бути проявом субмакулярного крововиливу. У такій ситуації необхідний терміновий огляд, оскільки тактика залежить від розміру та давності крововиливу, його розташування та стану макули.
ОКТ, ангіографія та диференційна діагностика
Основним методом первинної оцінки та подальшого спостереження є оптична когерентна томографія – ОКТ. Вона дозволяє пошарово оцінити сітківку, пігментний епітелій і структури під ним.
На ОКТ лікар оцінює наявність субретинальної та інтраретинальної рідини, відшарування пігментного епітелію, гіперрефлективний матеріал, крововилив, стан фоторецепторних шарів та ознаки формування рубця. Важливе значення має порівняння досліджень у динаміці: поява нової рідини після періоду стабільності може свідчити про реактивацію процесу.
ОКТ-ангіографія дозволяє без введення барвника візуалізувати кровотік усередині патологічної судинної мережі. Однак цей метод має свої обмеження: якість зображення залежить від правильності сегментації та швидкості кровотоку, тому відсутність чітко видимої судинної мережі не завжди виключає активну неоваскуляризацію.
Флуоресцентна ангіографія допомагає оцінити характер патологічної судинної мережі та просочування барвника. Індоціанін-зелена ангіографія краще візуалізує хоріоїдальний кровообіг і особливо корисна при підозрі на поліпоїдальну хоріоїдальну васкулопатію та деякі захворювання пахіхоріоїдального спектра.
У деяких ситуаціях додатково використовують автофлуоресценцію та фотографування очного дна для оцінки стану пігментного епітелію, документування крововиливів, ексудатів та інших структурних змін.
Мультимодальна діагностика важлива також для диференційної діагностики. Не кожна гіперрефлективна структура або порожнина на ОКТ означає активну ХНВМ. Подібні зміни можуть спостерігатися при центральній серозній хоріоретинопатії, запальних ураженнях, дегенеративних процесах, фіброзі та інших захворюваннях.
Анти-VEGF-терапія
VEGF, або судинний ендотеліальний фактор росту, стимулює формування нових судин та підвищує їх проникність. При активній ХНВМ його дія сприяє зростанню патологічної судинної мережі, накопиченню рідини та появі крововиливів.
Анти-VEGF-препарати блокують дію VEGF і є основним методом лікування більшості активних хоріоїдальних неоваскулярних мембран. Препарат вводять безпосередньо в порожнину скловидного тіла.
Метою лікування є пригнічення активності патологічних судин, зменшення інтраретинальної та субретинальної рідини, зниження ризику повторних крововиливів, стабілізація зору, а в частини пацієнтів – його покращення.
Anti-VEGF-терапія контролює активність патологічних судин, але не усуває саме захворювання, яке спричинило схильність до неоваскуляризації, і не може відновити вже сформований центральний фіброзний рубець або виражену атрофію.
На початковому етапі лікування часто потрібні частіші введення препарату. Надалі режим визначають індивідуально відповідно до основного захворювання, гостроти зору, даних ОКТ, наявності крововиливів, попередньої відповіді та тривалості ефекту лікування.
Можуть застосовуватися фіксовані інтервали, режим «лікувати й подовжувати» або введення препарату відповідно до активності захворювання. Універсальної кількості ін’єкцій для всіх пацієнтів не існує.
Пропуск контрольного огляду або самостійне перенесення запланованої процедури через відсутність суб’єктивних симптомів може бути ризикованим, оскільки повторна активність іноді з’являється раніше, ніж пацієнт помітить погіршення зору.
Якщо рідина зберігається попри лікування, необхідно оцінити не лише можливість зміни препарату. Лікар повторно аналізує діагноз, регулярність лікування, анатомічний тип ураження та характер рідини. Зміни на ОКТ можуть бути пов’язані з фіброзом, поліпоїдальною хоріоїдальною васкулопатією, активним запаленням, центральною серозною хоріоретинопатією або дегенеративними порожнинами, які не обов’язково реагують на збільшення кількості anti-VEGF-ін’єкцій.
Чи застосовують лазер або фотодинамічну терапію
Звичайна термічна лазерна коагуляція сьогодні має дуже обмежене значення при ХНВМ, особливо якщо патологічна судинна мережа розташована в центрі макули або поруч із фовеєю. Лазерне ушкодження цієї ділянки саме по собі може сформувати незворотну центральну скотому.
У сучасній практиці основним методом лікування більшості активних ХНВМ є anti-VEGF-терапія.
Фотодинамічна терапія застосовується значно рідше та має вибіркові показання. Вона може бути корисною при окремих типах неоваскулярних уражень, зокрема при поліпоїдальній хоріоїдальній васкулопатії, деяких захворюваннях пахіхоріоїдального спектра або в комбінованих схемах лікування.
Фотодинамічна терапія не є універсальною альтернативою інтравітреальним ін’єкціям. Рішення про її застосування приймають після оцінки мультимодальної візуалізації та причини неоваскуляризації.
Хірургічне лікування також не є стандартним методом лікування самої ХНВМ. Однак при великому свіжому субмакулярному крововиливі в окремих клінічних ситуаціях можуть розглядатися додаткові методи лікування, спрямовані на зміщення або видалення крові із центральної ділянки макули.
Як оцінюють ефективність
Ефективність лікування оцінюють комплексно. Лікар враховує гостроту зору, суб’єктивні скарги, наявність нових крововиливів та зміни на ОКТ.
Одним із основних анатомічних критеріїв є зменшення або зникнення інтраретинальної та субретинальної рідини. Також оцінюють стан пігментного епітелію, розміри відшарування пігментного епітелію, характеристики неоваскулярного комплексу та появу ознак атрофії або фіброзу.
При цьому анатомічний і функціональний результати не завжди збігаються. Навіть після повного зникнення рідини гострота зору може відновитися не повністю, якщо центральні фоторецептори вже ушкоджені, сформувався фіброзний рубець або виникла атрофія.
Тому в частини пацієнтів клінічно значущим результатом є не суттєве покращення гостроти зору, а стабілізація та запобігання подальшому необоротному погіршенню.
Рішення про продовження лікування приймають не лише за одним показником товщини сітківки. Важлива динаміка ОКТ, поява нової рідини або крововиливу, зміни зору та попередній перебіг захворювання.
Безпека ін’єкцій
Інтравітреальну ін’єкцію проводять в асептичних умовах. Перед процедурою перевіряють препарат, показання до лікування та око, в яке необхідно виконати введення.
Поверхню ока знеболюють місцевим анестетиком та ретельно обробляють антисептиком. Саме належна антисептична підготовка є ключовим способом зниження ризику внутрішньоочної інфекції.
Після процедури можливі тимчасове відчуття стороннього тіла або «піску» в оці, легке подразнення, сльозотеча, невеликий підкон’юнктивальний крововилив або рухомі точки чи бульбашки в полі зору. Такі прояви зазвичай не означають пошкодження сітківки та поступово минають.
Рідкісними, але потенційно серйозними ускладненнями є ендофтальміт, розрив або відшарування сітківки, значний внутрішньоочний крововилив і виражене підвищення внутрішньоочного тиску.
Наростаючий біль, різке погіршення зору, виражене почервоніння, значна світлобоязнь або гнійні виділення після ін’єкції потребують негайного звернення до офтальмолога. У такій ситуації не слід чекати наступного планового огляду або самостійно починати застосовувати стероїдні, антибактеріальні чи анестезувальні краплі.
Самоконтроль між візитами
Для домашнього контролю центрального зору можна використовувати сітку Амслера. Перевірку проводять кожним оком окремо, використовуючи звичну корекцію для читання.
Поява нових викривлень ліній, темної або нечіткої ділянки, зміна форми чи розміру зображення може свідчити про повторну активність процесу та є приводом для звернення до лікаря.
Сітка Амслера не замінює ОКТ та офтальмологічного огляду. Нормальний результат домашньої перевірки також не гарантує відсутності невеликої активної мембрани.
Важливо дотримуватися встановленого графіка контрольних оглядів навіть за стабільного самопочуття. ХНВМ може повторно активуватися до появи помітних суб’єктивних симптомів.
Додаткове значення має контроль факторів ризику та основного захворювання. Особливо важливими є відмова від куріння, належний контроль артеріального тиску та виконання рекомендацій щодо захворювання, на тлі якого сформувалася ХНВМ.
Часті запитання
Прогноз залежить від причини ХНВМ, її розташування, тривалості активності, розміру крововиливу, стану фоторецепторів, наявності атрофії або фіброзу та своєчасності лікування.
Сучасна anti-VEGF-терапія у багатьох випадках дозволяє стабілізувати центральний зір, а в частини пацієнтів – покращити його. Найкращі результати зазвичай досягаються при ранньому виявленні та регулярному лікуванні.
ХНВМ може реактивуватися, тому подальша тактика залежить від основного захворювання, попередньої активності мембрани, тривалості ефекту лікування та використовуваного режиму терапії.
У частини пацієнтів після досягнення стабільності поступово збільшують інтервали між ін’єкціями, в інших переходять до спостереження з регулярними ОКТ-дослідженнями. Самостійно припиняти контроль після зникнення рідини не слід.
Індивідуальна відповідь також може відрізнятися. Препарат, який забезпечує тривалий контроль захворювання в одного пацієнта, не обов’язково матиме такий самий ефект в іншого.
Вибір препарату та рішення про можливу його зміну приймають з урахуванням причини ХНВМ, відповіді на попередні ін’єкції, даних ОКТ, необхідної частоти введень та інших клінічних чинників.
Джерела
Матеріал підготовлено з урахуванням клінічних матеріалів American Academy of Ophthalmology та National Eye Institute щодо неоваскулярної макулярної патології.
Хориоидальная неоваскулярная мембрана: диагностика и лечение
