Хориоидальная неоваскулярная мембрана
ОКТ, ангиография и дифференциальная диагностика
Анти-VEGF-терапия
Часто задаваемые вопросы
Хориоидальная неоваскулярная мембрана: когда под сетчаткой растут патологические сосуды
Хориоидальная неоваскулярная мембрана, или ХНВМ, – это патологическая сеть новообразованных сосудов, которая формируется из хориоидального кровообращения и прорастает через мембрану Бруха под пигментный эпителий или в субретинальное пространство. Стенки таких сосудов обладают повышенной проницаемостью, поэтому через них могут проникать жидкость и компоненты крови.
Если мембрана расположена в области макулы, накопление жидкости или кровоизлияние нарушают работу фоторецепторов и приводят к ухудшению центрального зрения. При длительном течении активная неоваскуляризация может завершаться формированием фиброзного рубца и необратимыми структурными изменениями сетчатки.
ХНВМ не является отдельным заболеванием. Это патологический сосудистый процесс, который может возникать при различных заболеваниях сетчатки и хориоидеи. Установление его причины важно для выбора лечения, определения прогноза и последующего наблюдения.
При каких заболеваниях возникает ХНВМ
Самая известная причина хориоидальной неоваскуляризации – неоваскулярная форма возрастной макулярной дегенерации. Однако ХНВМ может возникать и при патологической миопии, воспалительных заболеваниях хориоидеи и сетчатки, ангиоидных полосах, травматических разрывах хориоидеи, заболеваниях пахихориоидального спектра и некоторых наследственных состояниях.
У молодых пациентов мембрана иногда возникает без явного фонового заболевания. В таком случае его могут классифицировать как идиопатическую, но перед этим необходимо исключить другие возможные причины.
Особенности ХНОМ зависят от основного заболевания. При патологической миопии неоваскулярный комплекс часто имеет относительно небольшие размеры и возникает на фоне истончения хориоидеи и сетчатки. При воспалительной ХНВМ важно не только контролировать патологические сосуды, но и определить активность внутриглазного воспаления. При возрастной макулярной дегенерации неоваскуляризация может иметь различные анатомические варианты и сопровождаться отслоением пигментного эпителия, кровоизлияния и экссудации.
Поэтому одинаковая на первый взгляд «мембрана» у пациентов всех возрастов не всегда имеет одинаковую причину, прогноз и схему лечения.
Симптомы, которые не следует откладывать
Наиболее характерными симптомами являются искажение прямых линий или метаморфопсии, затуманивание центрального зрения, трудности с чтением, изменение формы или размера предметов, появление серого, темного или нечеткого пятна в центре поля зрения.
Изображение одним глазом может отличаться от другого по размеру, четкости или цветовому восприятию. Такие изменения обычно не сопровождаются болью.
Если второй глаз видит хорошо, он может частично компенсировать дефект, поэтому пациент иногда замечает проблему не сразу. Именно поэтому при заболеваниях макулы полезно периодически проверять каждый глаз по отдельности.
Новое искривление линий, появление центрального пятна или внезапное ухудшение центрального зрения требуют быстрого осмотра офтальмолога. Чем дольше макулярные фоторецепторы находятся в зоне активной экссудации, отека или кровоизлияния, тем выше риск необратимого структурного повреждения.
Внезапное появление большого темного пятна может являться проявлением субмакулярного кровоизлияния. В такой ситуации необходим срочный осмотр, поскольку тактика зависит от размера и давности кровоизлияния, его расположения и состояния макулы.
ОКТ, ангиография и дифференциальная диагностика
Основным методом первичной оценки и последующего наблюдения оптическая когерентная томография – ОКТ. Она позволяет послойно оценить сетчатку, пигментный эпителий и структуры под ним.
На ОКТ врач оценивает наличие субретинальной и интраретинальной жидкости, отслойку пигментного эпителия, гиперрефлективный материал, кровоизлияние, состояние фоторецепторных слоев и признаки формирования рубца. Важное значение имеет сравнение исследований в динамике: появление новой жидкости после периода стабильности может свидетельствовать о реактивации процесса.
ОКТ-ангиография позволяет без введения красителя визуализировать кровоток внутри патологической сосудистой сети. Однако этот метод имеет ограничения: качество изображения зависит от правильности сегментации и скорости кровотока, поэтому отсутствие четко видимой сосудистой сети не всегда исключает активную неоваскуляризацию.
Флуоресцентная ангиография помогает оценить характер патологической сосудистой сети и утечки красителя. Индоцианин-зеленая ангиография лучше визуализирует хориоидальное кровообращение и особенно полезна при подозрении на полипоидальную хориоидальную васкулопатию и некоторые заболевания пахихориоидального спектра.
В некоторых ситуациях дополнительно используют автофлуоресценцию и фотографирование глазного дна для оценки состояния пигментного эпителия, документирования кровоизлияний, экссудатов и других структурных изменений.
Мультимодальная диагностика также важна для дифференциальной диагностики. Не каждая гиперрефлективная структура или полость ОКТ означает активную ХНВМ. Подобные изменения могут наблюдаться при центральной серозной хориоретинопатии, воспалительных поражениях, дегенеративных процессах, фиброзе и других заболеваниях.
Анти-VEGF-терапия
VEGF или сосудистый эндотелиальный фактор роста стимулирует формирование новых сосудов и повышает их проницаемость. При активной ХНВМ его действие способствует росту патологической сосудистой сети, накоплению жидкости и появлению кровоизлияний.
Анти-VEGF-препараты блокируют действие VEGF и являются основным методом лечения большинства активных неоваскулярных хориоидальных мембран. Препарат вводят непосредственно в полость стекловидного тела.
Целью лечения является угнетение активности патологических сосудов, уменьшение интраретинальной и субретинальной жидкости, снижение риска повторных кровоизлияний, стабилизация зрения, а у части пациентов его улучшение.
Anti-VEGF-терапия контролирует активность патологических сосудов, но не устраняет само заболевание, повлекшее склонность к неоваскуляризации, и не может восстановить уже сформированный центральный фиброзный рубец или выраженную атрофию.
На начальном этапе лечения часто требуются более частые введения препарата. В дальнейшем режим определяют индивидуально в соответствии с основным заболеванием, остротой зрения, данными ОКТ, наличием кровоизлияний, предварительным ответом и длительностью эффекта лечения.
Могут применяться фиксированные интервалы, режим «лечить и удлинять» или введение препарата в соответствии с активностью заболевания. Универсального количества инъекций для всех пациентов не существует.
Пропуск контрольного осмотра или самостоятельное перенесение запланированной процедуры из-за отсутствия субъективных симптомов может быть рискованным, поскольку повторная активность иногда появляется раньше, чем пациент заметит ухудшение зрения.
Если жидкость сохраняется при лечении, необходимо оценить не только возможность изменения препарата. Врач повторно анализирует диагноз, регулярность лечения, тип поражения и характер жидкости. Изменения ОКТ могут быть связаны с фиброзом, полипоидальной хориоидальной васкулопатией, активным воспалением, центральной серозной хориоретинопатией или дегенеративными полостями, которые не обязательно реагируют на увеличение количества anti-VEGF-инъекций.
Применяют ли лазер или фотодинамическую терапию
Обычная термическая лазерная коагуляция сегодня имеет очень ограниченное значение при ХНВМ, особенно если патологическая сосудистая сеть расположена в центре макулы или рядом с фовеей. Лазерное повреждение этого участка само по себе может сформировать необратимую центральную скоту.
В современной практике основным методом лечения большинства активных ХНВМ является anti-VEGF-терапия.
Фотодинамическая терапия применяется значительно реже и имеет выборочные показания. Она может быть полезна при отдельных типах неоваскулярных поражений, в частности при полипоидальной хориоидальной васкулопатии, некоторых заболеваниях пахихориоидального спектра или в комбинированных схемах лечения.
Фотодинамическая терапия не является универсальной альтернативой интравитреальным инъекциям. Решение о ее применении принимается после оценки мультимодальной визуализации и причин неоваскуляризации.
Хирургическое лечение также не является стандартным методом лечения ХНВМ. Однако при большом свежем субмакулярном кровоизлиянии в отдельных клинических ситуациях могут рассматриваться дополнительные методы лечения, направленные на смещение или удаление крови из центрального участка макулы.
Как оценивают эффективность
Эффективность лечения оценивают комплексно. Врач учитывает остроту зрения, субъективные жалобы, наличие новых кровоизлияний и изменения ОКТ.
Одним из основных анатомических критериев является уменьшение или исчезновение интраретинальной и субретинальной жидкости. Также оценивают состояние пигментного эпителия, размеры отслойки пигментного эпителия, характеристики неоваскулярного комплекса и появление признаков атрофии или фиброза.
При этом анатомический и функциональный результат не всегда совпадает. Даже после полного исчезновения жидкости острота зрения может восстановиться не полностью, если центральные фоторецепторы повреждены, сформировался фиброзный рубец или возникла атрофия.
Поэтому у части пациентов клинически значимым результатом является не существенное улучшение остроты зрения, а стабилизация и предотвращение дальнейшего необратимого ухудшения.
Решения о продолжении лечения принимают не только по одному показателю толщины сетчатки. Важна динамика ОКТ, появление новой жидкости или кровоизлияния, изменения зрения и предварительное течение заболевания.
Безопасность инъекций
Интравитреальную инъекцию проводят в асептических условиях. Перед процедурой проверяют препарат, показания к лечению и глаз, в который необходимо выполнить введение.
Поверхность глаза обезболивается местным анестетиком и тщательно обрабатывается антисептиком. Именно надлежащая антисептическая подготовка является ключевым способом понижения риска внутриглазной инфекции.
После процедуры возможны временное ощущение постороннего тела или «песка» в глазу, легкое раздражение, слезотечение, небольшое подконъюнктивальное кровоизлияние или подвижные точки или пузырьки в поле зрения. Такие проявления обычно не означают повреждения сетчатки и постепенно проходят.
Редкими, но потенциально серьезными осложнениями являются эндофтальмит, разрыв или отслойка сетчатки, значительное внутриглазное кровоизлияние и выраженное повышение внутриглазного давления.
Нарастающие боли, резкое ухудшение зрения, выраженное покраснение, значительная светобоязнь или гнойные выделения после инъекции требуют немедленного обращения к офтальмологу. В такой ситуации не следует ожидать следующего планового осмотра или самостоятельно начинать применять стероидные, антибактериальные или анестезирующие капли.
Самоконтроль между визитами
Для домашнего контроля центрального зрения можно использовать сетку Амслера. Проверку производят каждым глазом отдельно, используя привычную коррекцию для чтения.
Появление новых искажений линий, темного или нечеткого участка, изменение формы или размера изображения может свидетельствовать о повторной активности процесса и является поводом для обращения к врачу.
Сетка Амслера не заменяет ОКТ и офтальмологический осмотр. Обычный итог домашней проверки также не гарантирует отсутствия маленький активной мембраны.
Важно соблюдать установленный график контрольных осмотров даже при стабильном самочувствии. ХНВМ может повторно активироваться до появления заметных субъективных симптомов.
Дополнительное значение имеет контроль факторов риска и основного заболевания. Особенно важны отказ от курения, надлежащий контроль артериального давления и выполнение рекомендаций по заболеванию, на фоне которого сформировалась ХНВМ.
Часто задаваемые вопросы
Прогноз зависит от причины ХНОМ, ее расположения, длительности активности, размера кровоизлияния, состояния фоторецепторов, наличия атрофии или фиброза и своевременности лечения.
Современная anti-VEGF-терапия во многих случаях позволяет стабилизировать центральное зрение, а у части пациентов улучшить его. Наилучшие результаты обычно достигаются при раннем обнаружении и регулярном лечении.
ХНВМ может реактивироваться, поэтому дальнейшая тактика зависит от основного заболевания, предварительной активности мембраны, длительности эффекта лечения и используемого режима терапии.
У части пациентов после достижения стабильности постепенно увеличивают интервалы между инъекциями, другие переходят к наблюдению с регулярными ОКТ-исследованиями. Самостоятельно прекращать контроль после исчезновения жидкости не следует.
Индивидуальный ответ может отличаться. Препарат, обеспечивающий длительный контроль заболевания у одного пациента, не обязательно будет иметь такой же эффект у другого.
Выбор препарата и решение о возможном его изменении принимают с учетом причины ХНВМ, ответа на предыдущие инъекции, данных ОКТ, необходимой частоты введений и других клинических факторов.
Источники
Материал подготовлен с учетом клинических материалов American Academy of Ophthalmology и National Eye Institute по неоваскулярной макулярной патологии.
