Отслоение сетчатки

автор статьи

Фархат Хассан

Специализация: офтальмолог-хирург, специалист по витреоретинальной хирургии
Категория: высшая
Врачебный стаж: 30 лет

Отслойка сетчатки: как распознать опасные симптомы

Отслойка сетчатки – это состояние, при котором светочувствительный слой глаза (сетчатка) отделяется от тканей, обеспечивающих его питание и функционирование. Без своевременного лечения клетки сетчатки могут получить необратимые повреждения, поэтому подозрение на отслойку требует неотложного осмотра офтальмолога.

Внезапное появление многочисленных «мушек», вспышек света, тёмной тени или ощущения «завесы» в поле зрения – повод обратиться за помощью немедленно, желательно в тот же день. Не ждите появления боли: отслойка сетчатки чаще всего протекает безболезненно. Не управляйте автомобилем самостоятельно, если поле зрения или острота зрения ухудшились.

Материал носит информационный характер. Диагноз и сроки лечения определяет офтальмолог после осмотра периферии сетчатки с расширенным зрачком и проведения необходимых инструментальных исследований.

Как устроена сетчатка и что означает её отслойка

Сетчатка выстилает внутреннюю поверхность задней части глаза. Она преобразует свет в нервные сигналы, которые передаются в мозг. В центре сетчатки расположена макула, отвечающая за детализированное зрение; периферические отделы обеспечивают ширину поля зрения и ориентацию в пространстве.

Когда между нейросенсорной сетчаткой и пигментным эпителием попадает жидкость, её работа нарушается. Зона выпадения поля зрения часто соответствует участку отслойки. Если процесс достигает макулы, резко страдает центральное зрение, а прогноз зависит от продолжительности и масштаба поражения.

Виды отслойки сетчатки

Регматогенная отслойка

Наиболее распространённый тип возникает из-за разрыва или отверстия в сетчатке. Разжиженное стекловидное тело проходит через дефект и накапливается под сетчаткой. Часто этому предшествует задняя отслойка стекловидного тела: оно может потянуть сетчатку и вызвать разрыв.

Тракционная отслойка

Сетчатку оттягивают фиброзные мембраны. Такой механизм возможен при пролиферативной диабетической ретинопатии, после отдельных воспалительных или сосудистых состояний, травм и предыдущих операций. Разрыв может отсутствовать, однако при прогрессировании тракция деформирует макулу или сочетается с регматогенным компонентом – отверстием.

Экссудативная отслойка

Жидкость накапливается под сетчаткой без первичного разрыва. Причинами могут быть воспалительные, сосудистые или опухолевые процессы. В такой ситуации важно лечить основное заболевание; хирургическое вмешательство, типичное для регматогенной отслойки, требуется не всегда.

Симптомы, которые нельзя игнорировать

Наиболее характерные признаки:

• внезапное увеличение количества подвижных тёмных точек, нитей или «паутинок»
• короткие вспышки или молнии, особенно сбоку и в темноте
• тёмная тень, «штора» или «завеса», надвигающаяся с определённой стороны
• выпадение части поля зрения
• внезапное затуманивание или снижение зрения
• искажение изображения, если затронута макула

Небольшая периферическая отслойка иногда не вызывает заметных симптомов. Именно поэтому людям с высоким риском важны профилактические осмотры. В то же время появление мушек не всегда означает отслойку: часто причиной являются возрастные изменения стекловидного тела. Самостоятельно отличить безопасное состояние от разрыва сетчатки невозможно.

Кому угрожает отслойка сетчатки

Риск выше у людей с высокой степенью близорукости, периферическими дистрофиями сетчатки, перенесённой отслойкой другого глаза, семейной историей заболевания, травмой глаза, предыдущими внутриглазными операциями, диабетической ретинопатией или воспалительными заболеваниями. Возраст также имеет значение из-за естественных изменений стекловидного тела.

Наличие фактора риска не означает, что отслойка обязательно возникнет. Профилактическая лазерная коагуляция требуется не для каждой зоны истончения. Решение зависит от типа дефекта, симптомов, состояния второго глаза, семейного анамнеза и планируемых вмешательств.

Диагностика

Осмотр с расширением зрачка

Основой диагностики является подробный осмотр глазного дна. Врач ищет разрывы, определяет границы отслойки, состояние макулы, стекловидного тела и периферии. Для выявления небольших дефектов может применяться склеральная депрессия. Осматривают оба глаза.

ОКТ и ультразвуковое исследование

Оптическая когерентная томография помогает оценить макулу, наличие субретинальной жидкости и тракции. Если глазное дно закрыто кровоизлиянием, плотной катарактой или другим помутнением, ультразвуковое В-сканирование позволяет выявить отслоившуюся сетчатку и оценить стекловидное тело. Объём дополнительной диагностики не должен неоправданно задерживать лечение.

Разрыв сетчатки без отслойки

Если выявлен симптомный разрыв, но сетчатка ещё прилежит, врач может выполнить лазерную фотокоагуляцию или криопексию. Вокруг дефекта – разрыва или хориоретинальной дистрофии – формируются прочные хориоретинальные спайки, снижающие вероятность проникновения жидкости под сетчатку. Эти методы не позволяют «пришить» уже сформировавшуюся большую отслойку, но в правильно отобранных случаях могут предотвратить её развитие.

Методы хирургического лечения

Тактика зависит от вида, расположения и количества разрывов, распространённости процесса, состояния макулы и хрусталика, наличия пролиферативной витреоретинопатии и предыдущих операций. Иногда сочетают несколько методов.

Пневматическая ретинопексия

В полость глаза вводят газовый пузырь, который прижимает сетчатку в зоне разрыва; дефект дополнительно блокируют лазером или криотерапией. Метод подходит только при определённом расположении и конфигурации разрывов и требует точного позиционирования головы. Если сетчатка не прилегает, может потребоваться другая операция.

Экстрасклеральное пломбирование

К наружной оболочке глаза фиксируют пломбу в зоне разрыва. Она изменяет контур стенки глаза и приближает наружные слои глаза к зоне разрыва, таким образом блокируя его. Метод может применяться самостоятельно или вместе с витрэктомией, в частности у молодых пациентов с определёнными типами разрывов.

Витрэктомия

Во время витрэктомии pars plana хирург удаляет стекловидное тело, устраняет тракции, расправляет сетчатку, выполняет лазерную коагуляцию и заполняет глаз газом или силиконовым маслом. В сложных случаях удаляют рубцовые мембраны. Силиконовое масло требует отдельной операции для удаления, тогда как газ рассасывается самостоятельно и не требует дополнительного вмешательства.

Насколько срочной является операция

Отслойка сетчатки – неотложное состояние, однако точное время операции зависит от клинической картины. Врач учитывает, прилежит ли макула, насколько быстро прогрессирует процесс, где расположены разрывы, какое зрение у второго глаза и имеются ли другие риски. Задача пациента – обратиться за помощью немедленно, а не пытаться самостоятельно определить, сколько можно ждать.

До осмотра избегайте интенсивных нагрузок. Не закапывайте неизвестные препараты и не пытайтесь «переждать» симптомы. Лекарственные капли не способны вернуть отслоившуюся сетчатку на место.

Подготовка и анестезия

Перед вмешательством уточняют общее состояние, наличие аллергии, сопутствующих заболеваний и принимаемые лекарства. Особенно важно сообщить об антикоагулянтах, антиагрегантах, сахарном диабете и сердечно-сосудистых заболеваниях. Не следует отменять препараты без решения соответствующего врача. Операцию проводят под местной анестезией с седацией или без неё – выбор зависит от объёма вмешательства и состояния пациента.

Восстановление после операции

После операции применяют назначенные капли, защищают глаз и приходят на контрольные осмотры. Возможны покраснение, умеренный дискомфорт и затуманивание зрения. Если введён газ, зрение восстанавливается постепенно по мере его рассасывания. Хирург может назначить определённое положение головы, чтобы пузырь поддерживал блокирование разрыва или разрывов в нужной области.

Пока газ полностью не исчез, запрещены авиаперелёты и подъём на значительную высоту. Необходимо предупреждать анестезиолога о газовом пузыре: закись азота может вызвать опасное расширение газа. Сроки возвращения к управлению автомобилем, спорту, работе, мытью головы и физическим нагрузкам устанавливают индивидуально.

Немедленно обратитесь к врачу при сильной или нарастающей боли, тошноте, резком снижении зрения, выраженном покраснении, гнойных выделениях, появлении новой тени, вспышек или многочисленных мушек.

Прогноз для зрения

Анатомическое прилегание сетчатки не всегда означает полное восстановление зрения. Прогноз лучше, если макула оставалась прилежащей, а лечение было проведено до длительного повреждения фоторецепторов. Если центральная зона была отслоена, зрение может улучшаться в течение нескольких месяцев, однако иногда сохраняются искажения, снижение контрастности или ограничение остроты зрения.

На результат влияют продолжительность и сложность отслойки, пролиферативная витреоретинопатия, травма, диабет, состояние зрительного нерва, катаракта и другие заболевания. На консультации врач объясняет вероятные сценарии, не гарантируя конкретного результата.

Возможные риски и повторная отслойка

Возможные осложнения включают инфекцию, кровоизлияние, повышение или снижение внутриглазного давления, катаракту, воспаление, складки сетчатки, двоение после пломбирования, повторные разрывы и повторную отслойку. Рубцевание, известное как пролиферативная витреоретинопатия, может снова стягивать сетчатку и потребовать дополнительной операции.

Профилактика и наблюдение

Невозможно предотвратить все случаи, однако полезно проходить осмотры в соответствии с уровнем риска, защищать глаза от травм, контролировать сахарный диабет и немедленно реагировать на новые симптомы. После отслойки одного глаза врач осматривает второй и объясняет признаки опасности. Самолечение витаминами, сосудистыми каплями или упражнениями не заменяет осмотра периферии сетчатки.

Источники

Материал основан на информации National Eye Institute об отслойке сетчатки, её видах и операциях, а также на клинических материалах American Academy of Ophthalmology и American Society of Retina Specialists.