Пролиферативная диабетическая ретинопатия: диагностика и лечение
Пролиферативная диабетическая ретинопатия: диагностика и лечение
Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Тактика определяется индивидуально после осмотра и обследования.
Что такое пролиферативная диабетическая ретинопатия
Пролиферативная диабетическая ретинопатия или ПДД – поздняя стадия поражения сетчатки при сахарном диабете. Из-за длительного недостатка кислорода клетки сетчатки начинают выделять белок VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), который стимулирует рост новых сосудов. Эти сосуды хрупкие, легко кровоточащие и сопровождаются фиброзной тканью, которая может тянуть сетчатку. Заболевание чревато тяжелой потерей зрения, но своевременное лечение снижает риск.
Как диабет повреждает сетчатку
Длительная гипергликемия повреждает мелкие сосуды. Сначала возникают микроаневризмы, кровоизлияния, утечка жидкости и закрытие капилляров. Когда ишемия становится значительной, возрастает уровень VEGF и формируются патологические сосуды на диске зрительного нерва и других участках сетчатки. Они не восстанавливают нормальное кровообращение и создают риск кровоизлияния и рубцевания.
Симптомы
ПДД может долго не давать ощутимых симптомов. При кровоизлиянии появляются мушки, темные пятна, красная или черная мгла и внезапное падение зрения. Тракция макулы влечет за собой искривление, а отслоение – тень или занавес. Боль возможна при неоваскулярной глаукоме, но отсутствие боли не означает безопасное состояние.
Когда обращаться срочно
Внезапный туман, новые многочисленные мушки, тень, резкое снижение зрения, боль и покраснение нуждаются в немедленном осмотре. Человеку с диабетом не стоит ожидать, что кровоизлияние самостоятельно рассосется, прежде чем установлена причина и исключена отслойка. Не управляйте автомобилем при нарушении поля зрения.
Факторы риска
Риск растет со стажем диабета, недостаточным контролем глюкозы и АД, болезнями почек, нарушением липидов, беременностью и уже имеющейся ретинопатией. В то же время, ПДД может развиться и у человека без заметных жалоб. Регулярный скрининг требуется независимо от субъективного качества зрения.
Диагностика
Врач оценивает остроту зрения, внутриглазное давление и глазное дно после расширения зрачка. ОКТ показывает диабетический макулярный отек и тракцию. Фотосъемка глазного дна документирует динамику. Флуоресцеиновая ангиография помогает оценить неоваскуляризацию, ишемию и пропитку из сосудов сетчатки. Если из-за крови глазное дно не видно, выполняют ультразвуковое исследование B-Scan.
Лечение
Панретинальная лазерная коагуляция
PRP наносит серию лазерных коагулятов на ишемическую периферическую сетчатку, уменьшая стимул для роста новых сосудов. Цель – сохранить зрение и снизить риск тяжелого кровоизлияния или отслоения, а не улучшить остроту немедленно. Возможны уменьшение периферического и сумеречного зрения и временное затуманивание; иногда требуется несколько сеансов.
Интравитреальная anti-VEGF терапия
Препараты, блокирующие VEGF, могут повлечь за собой регресс патологических сосудов и применяются как альтернатива или дополнение к лазеру в определенных случаях. Они особенно важны при сопутствующем макулярном отеке и перед операцией. Лечение требует соблюдения графика инъекций и контроля; пропуска могут позволить болезни быстро активироваться.
Когда нужна витрэктомия
Операцию рассматривают при кровоизлиянии, не позволяющем видеть или выполнить лазер, при повторных кровотечениях, тракционной отслойке, привлечении макулы, комбинированной отслойке или плотных фиброзных мембранах. Срок зависит от состояния макулы, второго глаза, продолжительности кровоизлияния и скорости прогрессирования.
Как проходит витрэктомия
Через микродоступ хирург удаляет кровь и стекловидное тело, деликатно разделяет и удаляет фиброзные мембраны, устраняет тракцию, выполняет эндолазер. При необходимости используют газ или силиконовое масло для сетчатки тампонады. Операции при ПДД могут быть технически сложными и длительными.
Системный контроль
Офтальмологическое лечение не заменяет контроль диабета. Важны индивидуальные цели гликемии, АД, липидов и функции почек, определенные семейным врачом или эндокринологом. Резкие изменения терапии без медицинского сопровождения небезопасны. При беременности требуется отдельный график осмотров, поскольку ретинопатия может прогрессировать.
Восстановление после операции
После витрэктомии применяют капли и проходят частые контрольные осмотры. Зрение восстанавливается постепенно и зависит от состояния макулы и зрительного нерва. Если введен газ, нельзя летать или подниматься на значительную высоту; о газе сообщают анестезиологу, если вам предстоит делать другую (не на глазах) операцию. При сильной боли, тошноте, выделениях или резком ухудшении зрения обращаются немедленно.
Прогноз
Цель лечения – стабилизировать процесс, предотвратить новые кровоизлияния, отстранить отслоение сетчатки и восстановить ее анатомическую целостность и сохранить максимально возможное зрение. Результат зависит от состояния сетчатки и макулы перед операции, длительности пролиферативного процесса и тракции, повторных кровотечений, глаукомы и системного контроля. Даже после успешной операции ПДД остается проявлением хронического диабета и требует пожизненного наблюдения.
Профилактические осмотры
Не ждите ухудшения зрения. Срок первого и последующих осмотров зависит от типа диабета, его продолжительности, беременности и выявленных изменений. После активного лечения интервалы могут быть краткими. Фотоскрининг полезен, но при обнаружении ПДД не заменяет очной консультации ретинального специалиста.
Часто задаваемые вопросы
Источники
Материал основывается на Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern American Academy of Ophthalmology и информации National Eye Institute.
