Лазерне лікування захворювань сітківки

автор статті

Пархомчук Леся

Спеціалізація: офтальмолог, ретинолог, фахівець із лазерного лікування глаукоми, сітківки
Категорія: вища
Лікарський стаж: 17 років

Лазерне лікування захворювань сітківки: коли фотокоагуляція допомагає зберегти зір

Сітківка – тонка нервова тканина, яка перетворює світло на імпульси та передає їх до мозку. Її розриви, ішемічні судинні зміни та патологічне утворення нових судин можуть тривалий час не боліти, але створювати ризик крововиливу, відшарування й незворотної втрати зору. Лазерна фотокоагуляція дає змогу сформувати точковий контрольований вплив у вибраних ділянках сітківки без традиційного розрізу.

Метод не є універсальним для всіх захворювань заднього відділу ока. При макулярному набряку часто провідну роль відіграють інтравітреальні препарати, при тракції або відшаруванні потрібна операція, а деякі периферичні зміни достатньо спостерігати. Рішення про лазер ґрунтується на точному діагнозі, локалізації процесу та порівнянні ризику лікування з природним перебігом хвороби.

Як працює лазерна фотокоагуляція

Світлова енергія певної довжини хвилі поглинається пігментом ретинального пігментного епітелію та кров’ю, перетворюючись на тепло. У зоні впливу виникає локальна коагуляційна реакція. Для пацієнта це виглядає як серія яскравих спалахів, а лікар бачить контрольовану зміну тканини та формує коагуляти за обраною схемою.

Навколо розриву коагуляти з часом створюють міцнішу хоріоретинальну адгезію (спайку), яка обмежує проходження рідини під сітківку. При тяжкій ішемії великої площі сітківки – панретинальна фотокоагуляція зменшує метаболічне навантаження цієї зони та зменшує стимул до патологічної неоваскуляризації. Це допомагає знизити ризик крововиливу й тракційного відшарування сітківки, але не відновлює вже пошкоджені клітини.

Обладнання для лікування сітківки

У Центрі клінічної офтальмології використовується патерн-скануючий фотокоагулятор LIGHTLas TruScan 577. Жовте випромінювання 577 нм добре поглинається меланіном і оксигемоглобіном та мінімально – ксантофільним пігментом макули. Це забезпечує передбачуване формування коагуляту при правильному виборі параметрів і дає змогу працювати з різними судинними та периферичними ураженнями.

Патерн-сканування дозволяє наносити групи точок за заданою геометрією – лініями, дугами, решітками або іншими шаблонами. Такий підхід підвищує швидкість і відтворюваність великого обсягу лікування. Водночас система не приймає рішення замість лікаря: офтальмолог змінює потужність, тривалість імпульсу, розмір плями, відстань між точками та загальну площу відповідно до пігментації, прозорості середовищ і реакції сітківки.

Основні показання

Розриви сітківки

Розрив може виникнути під час заднього відшарування скловидного тіла, коли тракція тягне за сітківку. Найтиповіші симптоми – раптові спалахи, збільшення кількості мушок, «павутиння» або тінь у полі зору. Деякі розриви виявляють випадково, тому рішення про лікування залежить від їхньої форми, локалізації, наявності субретинальної рідини, пігменту в скловидному тілі та факторів ризику.

Бар’єрну лазерну коагуляцію наносять навколо небезпечного розриву кількома рядами. Мета – сформувати обмежувальний рубцевий бар’єр до того, як рідина пошириться під сітківку. Адгезія не виникає миттєво, тому в перші дні важливо дотримуватися рекомендацій і негайно повідомляти про появу «завіси» чи нових симптомів.

Периферичні дегенерації

Решітчаста дегенерація, отвори та інші периферичні зміни не завжди потребують профілактичного лазера. Багато з них роками залишаються стабільними. Лікування частіше розглядають за наявності симптомного тракційного розриву, субретинальної рідини, відшарування в парному оці, високого ризику через плановану внутрішньоочну операцію або інші клінічно значущі фактори.

Надмірне профілактичне лікування без обґрунтованого ризику не відповідає принципу E-E-A-T і доказовій практиці. Лазер сам може створювати рубці, а новий розрив здатний виникнути поза обробленою зоною. Тому потрібні персоналізоване рішення й подальші огляди периферії.

Діабетична ретинопатія

Хронічна гіперглікемія ушкоджує капіляри сітківки. На непроліферативній стадії виникають мікроаневризми, крововиливи, ексудати та ділянки ішемії. При проліферативній формі через дефіцит кисню зростає рівень ангіогенних факторів і утворюються крихкі нові судини. Вони можуть кровити у скловидне тіло та формувати фіброзну тканину, що тягне сітківку.

Панретинальна фотокоагуляція залишається ключовим методом зниження ризику тяжкої втрати зору при проліферативній діабетичній ретинопатії. Коагуляти розміщують на периферичній сітківці поза центральною зоною. Лікування іноді розподіляють на кілька сеансів. За наявності активної неоваскуляризації, макулярного набряку або крововиливу лазер може поєднуватися з інтравітреальною anti-VEGF терапією чи хірургією.

Діабетичний макулярний набряк

Набряк макули виникає через підвищену проникність судин і накопичення рідини в центральній зоні. Сьогодні при набряку, що залучає центр макули та знижує зір, першою лінією часто є інтравітреальна anti-VEGF терапія. Фокальна або решітчаста лазерна коагуляція може бути доречною в окремих випадках, наприклад при нецентральному набряку або як доповнення після оцінки ангіографії та ОКТ.

Термін «жовтий лазер для макули» не означає, що ним можна лікувати будь-яку центральну патологію. Фовеа має надзвичайно високу функціональну цінність, тому планування потребує точного картування витоку рідини, оцінки товщини сітківки та безпечної відстані від центру.

Тромбоз вен сітківки

При оклюзії центральної або гілки вени виникають крововиливи, набряк та ішемія. Макулярний набряк переважно лікують інтравітреальними препаратами. Панретинальну або секторну фотокоагуляцію застосовують при появі неоваскуляризації сітківки, диска чи переднього відділу ока, а не автоматично всім пацієнтам одразу після тромбозу.

Регулярний контроль особливо важливий при ішемічній формі, оскільки патологічні судини можуть з’явитися пізніше й спричинити неоваскулярну глаукому. Лікар оглядає райдужку та кут передньої камери, оцінює ОКТ і за потреби проводить ангіографію.

Інші судинні та локальні ураження

Фокальний лазер іноді використовують при макроаневризмах, локальних телеангіектазіях та інших рідкісних станах. Показання залежать від активності витоку рідини, близькості до фовеа й доступних альтернатив.

Коли лазер не є достатнім

Якщо сітківка вже відшарувалася на значній площі, бар’єрна коагуляція не може механічно повернути її на місце. У такій ситуації розглядають пломбування склери, пневматичну ретинопексію або вітректомію. При щільному крововиливі лазерний промінь не досягає сітківки; спочатку оцінюють її ультразвуком і визначають, чи можливе спостереження, ін’єкція або операція.

При тракційному компоненті, епіретинальній мембрані, макулярному розриві чи вітреомакулярному тракційному синдромі фотокоагуляція не усуває механічну силу. У цих випадках лікування може бути хірургічним або спостережним.

При хоріоїдальній неоваскуляризації стандартним підходом зазвичай є anti-VEGF терапія, а не термічний лазер у центральній зоні.

Діагностика перед процедурою

Огляд починається з визначення гостроти зору, тонометрії та біомікроскопії. Сітківку обстежують після розширення зіниці за допомогою щілинної лампи й спеціальних лінз; периферію за потреби оглядають зі склеральною депресією. Це допомагає знайти дрібні розриви, оцінити тракцію та поширення субретинальної рідини.

ОКТ показує пошарову структуру макули, набряк, кісти, субретинальну рідину й тракційні зміни. Флуоресцентна ангіографія виявляє ділянки витоку рідини, ішемії та неоваскуляризації; ОКТ-ангіографія доповнює оцінку судин без введення барвника, але не завжди замінює класичну ангіографію. При непрозорих середовищах використовують ультразвукове дослідження.

Для пацієнтів із діабетом важливі рівень глікованого гемоглобіну, артеріальний тиск, функція нирок, вагітність та попереднє лікування. Ці фактори не визначають параметри лазера напряму, але суттєво впливають на активність ретинопатії та прогноз.

Підготовка до лазерної коагуляції

Спеціальна госпіталізація зазвичай не потрібна. Візьміть результати попередніх ОКТ, ангіографії та інформацію про ін’єкції чи операції. Повідомте лікаря про алергії, вагітність, антикоагулянти та всі очні краплі. Не припиняйте системні препарати самостійно.

Для огляду й лікування зіницю розширюють, тому кілька годин можливі світлобоязнь і розмитий зір. Заплануйте супровід, не приїжджайте за кермом і візьміть сонцезахисні окуляри. Контактні лінзи перед маніпуляцією потрібно зняти.

Як проходить процедура

Після анестезуючих крапель лікар встановлює на око контактну лінзу з гелем. Вона стабілізує око, нейтралізує заломлення рогівки та дозволяє бачити потрібну ділянку. Пацієнт сидить за щілинною лампою, притискає підборіддя та лоб до опори й дивиться у вказаному напрямку.

Лікар наносить одиничні коагуляти або використовує патерни. Кількість точок залежить від завдання: навколо локального розриву потрібна компактна бар’єрна зона, а при панретинальній коагуляції – значно більший обсяг. Під час великих сеансів можливі поколювання або біль, особливо у певних квадрантах. Якщо відчуття сильні, потрібно повідомити лікаря – параметри, темп або знеболення можна коригувати.

Після завершення лінзу знімають і око промивають. Через гель, розширену зіницю та інтенсивне світло зір тимчасово затуманений. Лікар може перевірити тиск, призначити краплі й пояснити графік наступного огляду.

Відновлення після фотокоагуляції

У перші години можливі засліплення, темні плями після спалахів, помірне подразнення та головний біль. Зазвичай вони зменшуються. Не тріть око, не керуйте автомобілем, доки зір не відновиться, та дотримуйтеся індивідуальних обмежень фізичного навантаження. Після бар’єрної коагуляції лікар може тимчасово обмежити підйом важкого чи інтенсивний спорт, особливо якщо зберігається гостра тракція.

Коагуляти дозрівають протягом наступних днів і тижнів. Контроль потрібний, щоб перевірити повноту бар’єра, активність новоутворених судин і стан макули. При панретинальній коагуляції може знадобитися додатковий сеанс, якщо залишилися необроблені ділянки або неоваскуляризація не регресує.

Очікуваний результат

Після лазера навколо розриву центральний зір зазвичай не змінюється, оскільки лікують периферію. Успіх означає формування достатнього бар’єра та відсутність прогресування субретинальної рідини. Лазер знижує ризик відшарування, але не усуває його повністю й не захищає від нового розриву в іншому місці.

При проліферативній ретинопатії головна мета – регрес неоваскуляризації та зменшення ризику тяжкої втрати зору. Покращення гостроти не гарантоване. Якщо зір знижений через набряк макули, його динаміка залежить від стану центральної зони та додаткової терапії. Оцінювати результат потрібно за оглядом і зображеннями, а не лише за суб’єктивними відчуттями.

Можливі ризики та побічні ефекти

Після локальної коагуляції можливі запалення, тимчасове затуманення, невеликий крововилив або набряк. Якщо коагуляти розташовані надто близько до центру чи мають надмірну інтенсивність, існує ризик скотоми та пошкодження важливої тканини. Точне наведення й мінімально достатня енергія зменшують ризик, але не роблять його нульовим.

Панретинальна фотокоагуляція може спричинити звуження периферичного поля, погіршення сутінкового зору, зниження контрастності та тимчасове посилення макулярного набряку. У деяких випадках це впливає на здатність керувати автомобілем у темряві. Рішення ґрунтується на тому, що без лікування активна неоваскуляризація загрожує значно тяжчими наслідками.

Рідше можливі підвищення внутрішньоочного тиску, відшарування судинної оболонки, крововилив у скловидне тіло або ексудативне відшарування після дуже великого обсягу. Ризик вищий при тяжкій вихідній патології, тому великі програми іноді розподіляють на етапи.

Симптоми, з якими не можна чекати

Терміново зверніться при появі темної «завіси», різкому збільшенні мушок, нових спалахах, раптовому падінні зору, сильному болю або вираженому почервонінні. Після бар’єрного лазера ці симптоми можуть означати новий розрив чи прогресування відшарування. Після лікування судинної патології вони можуть бути ознакою крововиливу або іншого ускладнення.

Лазер не виключає майбутніх змін скловидного тіла. Навіть якщо оброблений розрив надійно відмежований, тракція може виникнути в іншому місці. Саме тому пацієнта навчають симптомам і визначають графік профілактичних оглядів.

Підсумок

Лазерна фотокоагуляція – метод точного контрольованого впливу, який допомагає відмежувати небезпечні розриви та знизити ризик ускладнень ішемічних захворювань сітківки. Патерн-скануюча система LIGHTLas TruScan 577 дозволяє виконувати локальні й великі програми лікування з індивідуальним налаштуванням. Ключовими залишаються правильні показання, точна діагностика, реалістичні очікування та регулярний контроль.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію ретинолога. Тактику визначають після огляду периферії, ОКТ та інших досліджень за показаннями.

Джерела

Матеріал підготовлено з урахуванням технічної документації LIGHTMED щодо LIGHTLas TruScan 577, а також клінічних підходів American Academy of Ophthalmology, American Society of Retina Specialists і міжнародних рекомендацій із діабетичної ретинопатії та розривів сітківки.