Лазерне лікування глаукоми

автор статті

Пархомчук Леся

Спеціалізація: офтальмолог, ретинолог, фахівець із лазерного лікування глаукоми, сітківки
Категорія: вища
Лікарський стаж: 17 років

Лазерне лікування глаукоми: як знизити очний тиск і захистити зоровий нерв

Глаукома – це група хронічних захворювань, при яких поступово ушкоджується зоровий нерв. Найважливішим керованим фактором ризику є внутрішньоочний тиск, однак його «нормальне» значення індивідуальне. Для одного пацієнта достатнім може бути помірне зниження, а при далеко зайшлому процесі потрібен значно нижчий цільовий тиск.

Лазерне лікування допомагає впливати на конкретний механізм підвищення тиску: покращувати відтік рідини через трабекулярну сітку, усувати зіничний блок за допомогою отвору в райдужці або зменшувати утворення внутрішньоочної рідини шляхом впливу на циліарне тіло. Це не косметична корекція й не спосіб відновити вже втрачене поле зору. Мета – сповільнити прогресування та зберегти функції, які залишилися.

Чому внутрішньоочний тиск потребує контролю

Водяниста волога постійно утворюється всередині ока та відтікає через дренажні структури. Якщо баланс порушується, тиск може підвищуватися. Тривале навантаження на зоровий нерв спричиняє загибель нервових волокон, появу дефектів поля зору й, без лікування, незворотну сліпоту. Часто цей процес не болить і не впливає на центральний зір до пізньої стадії.

Глаукома може прогресувати й при статистично «нормальному» тиску. Тому лікар оцінює не одну цифру, а її динаміку, добові коливання, товщину рогівки, будову диска зорового нерва, ОКТ шару нервових волокон та результати периметрії. Цільовий тиск переглядають, якщо структурні або функціональні зміни продовжуються.

Коли розглядають лазерну процедуру

Лазер може бути стартовим лікуванням, доповненням до крапель або наступним кроком при недостатньому ефекті медикаментів. Його розглядають, якщо пацієнт погано переносить препарати, має труднощі з регулярним закапуванням, потребує зменшення кількості крапель або має анатомічні показання до іридотомії. При рефрактерній глаукомі та неефективності інших методів може застосовуватися циклофотокоагуляція.

Рішення не приймають лише на підставі бажання «лікувати без операції». Важливі тип і стадія глаукоми, відкритий чи закритий кут передньої камери, попередні втручання, стан кришталика, вираженість ураження нерва, очікувана тривалість ефекту та можливість подальшого спостереження.

Види лазерного лікування глаукоми

Лазерна периферична іридотомія

Іридотомія створює мікроскопічний наскрізний отвір у периферичній частині райдужки. Через нього рідина переходить із задньої камери ока до передньої, тиск між ними вирівнюється, райдужка відходить від дренажного кута. Процедура спрямована насамперед на усунення зіничного блока, а не на пряме «дренування» дренажної системи.

Метод застосовують при первинному закритті кута, закритокутовій глаукомі, гострому нападі після стабілізації стану, а також на другому оці при високому ризику закриття кута. Профілактична іридотомія при просто вузькому куті потрібна не кожній людині: лікар оцінює гоніоскопію, вік, кришталик, симптоми, попередні епізоди та індивідуальний ризик гострого закриття.

У Центрі для лазерних процедур може застосовуватися Nd:YAG-лазер Quantel Medical Optimis II, інтегрований зі щілинною лампою. Точне двопроменеве наведення допомагає сфокусувати імпульс у вибраній ділянці райдужки й використовувати мінімально достатню сумарну енергію. Наявність системи не означає автоматичного показання: процедуру призначають після оцінки кута передньої камери.

Лазерна трабекулопластика

Трабекулопластика спрямована на трабекулярну сітку – основний шлях відтоку внутрішньоочної рідини при відкритому куті. Мікроімпульсна лазерна трабекулопластика MLT впливає переважно на пігментовані клітини короткими імпульсами та запускає біологічну перебудову дренажної тканини без формування вираженого термічного рубця. Аргонова трабекулопластика використовує інший механізм і сьогодні застосовується рідше.

MLT може розглядатися при первинній відкритокутовій, псевдоексфоліативній або пігментній глаукомі та офтальмогіпертензії. Очікуваний ефект залежить від вихідного тиску, стану кута й попереднього лікування. Процедура не працює миттєво: зниження тиску формується протягом кількох тижнів, а з часом може слабшати. Не кожна лазерна система підтримує MLT, тому доступність конкретної методики потрібно уточнювати в клініці.

Транссклеральна циклофотокоагуляція

Циліарне тіло виробляє водянисту вологу. Під час транссклеральної циклофотокоагуляції діодна лазерна енергія проходить через склеру та впливає на циліарні відростки. Це зменшує продукцію рідини й може додатково змінювати увеосклеральний відтік. Процедура не потребує внутрішньоочного розрізу, але за глибиною впливу та післяопераційною реакцією відрізняється від лазера на щілинній лампі.

У Центрі використовується система IRIDEX Cyclo G6 із довжиною хвилі 810 нм. Вона підтримує MicroPulse-терапію з відповідним зондом та безперервно-хвильову циклофотокоагуляцію. У мікроімпульсному режимі енергія надходить короткими серіями, між якими тканина встигає частково охолонути. Це дозволяє керувати тепловим навантаженням, але процедура все одно потребує досвідченого хірурга, правильного позиціонування зонда та контролю запалення.

Циклофотокоагуляцію часто розглядають при рефрактерній глаукомі, недостатньому ефекті крапель, лазерних чи фільтраційних операцій, високому хірургічному ризику або болючому оці з поганим зоровим потенціалом. Сучасні мікроімпульсні підходи можуть застосовуватися ширше, однак рішення залежить від клінічної ситуації та локальних інструкцій до системи.

Яка процедура підходить саме вам

Іридотомія, трабекулопластика та циклофотокоагуляція не є трьома «рівнями потужності» одного лікування. Вони мають різні мішені. Іридотомія усуває блок між камерами, трабекулопластика покращує відтік через відкритий кут, а циклофотокоагуляція змінює роботу циліарного тіла. Вибір ґрунтується на механізмі глаукоми.

Іноді лазер є лише частиною плану. Наприклад, при закритокутовій хворобі після іридотомії кут може залишитися вузьким через великий кришталик або переднє положення циліарного тіла. Тоді обговорюють видалення кришталика, іридопластику чи інші методи. При далеко зайшлій відкритокутовій глаукомі лазер може не забезпечити достатньо низький цільовий тиск, і потрібна операція.

Обстеження перед лазерним лікуванням

Базова оцінка включає гостроту зору, тонометрію, біомікроскопію, огляд зорового нерва та гоніоскопію. Гоніоскопія показує, чи відкритий дренажний кут, скільки в ньому пігменту, чи є синехії або неоваскуляризація. Без цієї інформації неможливо коректно вибрати між трабекулопластикою та іридотомією.

ОКТ диска й шару нервових волокон фіксує структурне ушкодження, а комп’ютерна периметрія – функціональні дефекти. Пахіметрія допомагає інтерпретувати показники тиску. За потреби проводять передньосегментну ОКТ або візуалізацію Pentacam, ультразвукову біомікроскопію, добовий контроль тиску та додаткове обстеження сітківки.

Лікар уточнює всі препарати, алергії, серцево-судинні й дихальні хвороби, попередні операції та реакції на анестезію. Не припиняйте гіпотензивні краплі, антикоагулянти чи інші системні ліки без інструкції лікаря.

Як проходить периферична іридотомія

Перед процедурою можуть закапати препарат для звуження зіниці та краплі, що знижують ризик реактивного підвищення тиску. Після місцевої анестезії на око встановлюють контактну лінзу. Лікар обирає тонку ділянку райдужки, фокусує лазер і формує отвір достатнього розміру. Пацієнт бачить спалахи та може відчувати коротке поколювання.

Після втручання контролюють тиск і призначають протизапальну терапію. Під час наступного огляду перевіряють, чи отвір прохідний і чи змінилася конфігурація кута. Іридотомія може запобігти зіничному блоку, але не завжди нормалізує тиск повністю та не скасовує спостереження за зоровим нервом.

Як проходить циклофотокоагуляція

Процедуру виконують із місцевим знеболенням, яке відрізняється від простого закапування крапель. Після підготовки лікар розміщує спеціальний зонд на поверхні ока відносно лімба та проводить його по визначених секторах. Зони проходження довгих циліарних нервів і судин враховують при плануванні впливу. Параметри залежать від режиму, стану ока та мети лікування.

Після процедури можливі почервоніння, біль, запалення й тимчасові коливання зору. Призначають протизапальні та, за потреби, інші краплі. Гіпотензивну терапію не скасовують автоматично: тиск оцінюють у динаміці, після чого лікар поступово коригує схему.

Що очікувати після лазера

У день процедури зір може бути розмитим, а око – чутливим до світла. Бажано прийти із супроводом і не керувати автомобілем. Точні обмеження залежать від методу; зазвичай рекомендують уникати тертя ока, не пропускати призначені краплі та дотримуватися графіка контролю.

Після трабекулопластики ефект оцінюють не одразу, а через кілька тижнів. Після іридотомії важливі ранній контроль тиску й підтвердження прохідності отвору. Після циклофотокоагуляції зміни тиску також можуть бути поступовими, а протизапальна терапія – тривалішою. Навіть при хорошому самопочутті пропускати огляди не можна.

Ефективність і тривалість результату

Лазер вважається ефективним, якщо досягнуто індивідуального цільового тиску або зменшено кількість препаратів без прогресування. Повне скасування крапель не є обов’язковою умовою успіху. Чим нижчий вихідний тиск і чим тяжче ушкодження нерва, тим складніше забезпечити достатній запас безпеки одним методом.

Ефект трабекулопластики може слабшати з роками. Іридотомія усуває зіничний блок, але не лікує всі інші механізми закриття кута. Циклофотокоагуляцію інколи повторюють, якщо тиск залишається високим і співвідношення користі та ризику є прийнятним. Подальша операція можлива, якщо лазер не забезпечив потрібного контролю.

Можливі ризики

Після будь-якої глаукомної лазерної процедури можливе короткочасне підвищення внутрішньоочного тиску. Також трапляються запалення, почервоніння, затуманення зору, крововилив із райдужки, реакція рогівки або необхідність повторного втручання. Після іридотомії деякі пацієнти помічають відблиски, лінії чи двоїння.

Циклофотокоагуляція має окремий спектр ризиків: виражене запалення, тривалий біль, надмірне зниження тиску, набряк макули, крововилив і рідко – зменшення функції ока. Ризик залежить від вихідного стану та сумарної енергії. Саме тому метод і параметри не можуть обиратися заочно.

Коли необхідна термінова допомога

Негайно зверніться до клініки при сильному або наростаючому болю, різкому падінні зору, нудоті й головному болю, вираженому почервонінні, райдужних колах навколо світла або травмі ока. Це можуть бути ознаки значного стрибка тиску, запальної реакції чи іншого ускладнення.

Не закапуйте додаткові препарати «для швидкого зниження тиску» без інструкції. Деякі краплі мають системні протипоказання, а надмірне лікування може спричинити гіпотонію або замаскувати важливі симптоми.

Чому лазер не замінює довічне спостереження

Глаукома залишається хронічною навіть після успішної процедури. Тиск може знову підвищитися, а зоровий нерв – прогресивно атрофувати при показниках, які раніше здавалися прийнятними. Регулярність оглядів визначається стадією та стабільністю процесу. Контроль включає не тільки тонометрію, а й ОКТ та периметрію в порівнюваних умовах.

Важливо правильно використовувати краплі, не торкатися наконечником ока, витримувати інтервали між препаратами та повідомляти про побічні ефекти. Контроль артеріального тиску, цукрового діабету, апное сну й судинних факторів також може бути частиною індивідуального плану.

Підсумок

Лазерне лікування глаукоми – це група різних процедур, спрямованих на конкретний механізм підвищення тиску. Optimis II може використовуватися для Nd:YAG-іридотомії, а IRIDEX Cyclo G6 – для транссклеральної циклофотокоагуляції у мікроімпульсному або безперервно-хвильовому режимі. Оптимальний метод визначається після гоніоскопії, оцінки зорового нерва, поля зору та індивідуального цільового тиску.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює огляд. Показання, протипоказання, параметри процедури та прогноз визначає офтальмолог.

Джерела

Матеріал підготовлено з урахуванням технічної документації IRIDEX Cyclo G6 і Lumibird Medical/Quantel Medical Optimis II, а також клінічних підходів American Academy of Ophthalmology та European Glaucoma Society.