Тромбоз центральной вены сетчатки
Окклюзия центральной вены сетчатки: симптомы и лечение
Почему возникает окклюзия центральной вены сетчатки, как она влияет на зрение, что показывают ОКТ и ангиография и когда нужны интравитреальные инъекции
Окклюзия центральной вены сетчатки - это нарушение венозного оттока крови из сетчатки, которое может вызвать кровоизлияния, отек макулы, ишемию и снижение зрения. В быту и клинической практике часто используют термин «тромбоз центральной вены сетчатки».
Течение заболевания может существенно отличаться у разных пациентов. Большое значение имеют степень нарушения кровоснабжения сетчатки, выраженность макулярного отека и риск развития неоваскулярных осложнений.
Окклюзия центральной вены сетчатки: внезапное нарушение венозного оттока
Центральная вена сетчатки обеспечивает отток крови практически от всей сетчатки. При ее окклюзии венозный отток затрудняется, в венах и капиллярах увеличивается давление, сосуды расширяются, а кровь и жидкость могут выходить в ткань сетчатки.
В результате возникают характерные кровоизлияния, отек сетчатки и диск зрительного нерва. Если жидкость накапливается в макуле – центральном участке сетчатки, ответственной за наиболее четкое зрение, – формируется макулярный отек и ухудшается центральное зрение.
Отдельное значение имеет ишемия - недостаточное кровоснабжение и поступление кислорода в сетчатку. Степень ишемии в значимой степени описывает прогноз и риск развития патологических новообразованных сосудов. Поэтому при обследовании важно оценить не только кровоизлияния и макулярный отек, но и состояние кровообращения сетчатки.
Неишемическая и ишемическая формы
Окклюзию центральной вены сетчатки делят на неишемическую и ишемическую формы.
При неишемической форме значительная часть капиллярного кровообращения сетчатки сохраняется. Снижение зрения часто в значительной степени связано с макулярным отеком, поэтому прогноз в среднем лучше.
При ишемической форме большие участки сетчатки получают недостаточно крови и кислорода. Снижение зрения обычно более выражено, а риск патологического роста новых сосудов на радужке, в углу передней камеры или на сетчатке значительно выше.
Граница между этими формами не всегда очевидна при первом осмотре. В острый период значительные кровоизлияния могут осложнять оценку участков неперфузии, а течение заболевания способно изменяться с течением времени. Часть неишемических окклюзий может прогрессировать к более выраженной ишемии, поэтому важно регулярное динамическое наблюдение.
Оценивая тяжесть заболевания, врач учитывает остроту зрения, зрачковые реакции, характер и распространенность кровоизлияний, состояние диска зрительного нерва и макулы, а также результаты ангиографических исследований. Ни один из этих показателей не определяет прогноз.
Факторы риска
Риск окклюзии центральной вены сетчатки возрастает с возрастом и связан прежде всего с системными сосудистыми и офтальмологическими факторами.
Важнейшими из них являются артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена, сахарный диабет и глаукома. Значения могут также иметь курение, избыточная масса тела, синдром обструктивного апноэ сна и некоторые гематологические или системные заболевания.
После установления диагноза целесообразно проверить АД, уровень глюкозы крови и показатели липидного обмена, а также оценить другие сердечно-сосудистые факторы риска в соответствии с возрастом и анамнезом пациента.
У молодых пациентов, при двустороннем поражении или нетипичном течении, врач может рекомендовать расширенное обследование для исключения редких гематологических, воспалительных или других системных заболеваний. В то же время, универсальный обширный перечень анализов, в том числе исследований на все возможные тромбофилии, не нужен каждому пациенту.
Коррекция АД, уровня глюкозы и других факторов риска не может устранить уже сложившуюся венозную окклюзию, но имеет важное значение для общего сосудистого здоровья и снижения риска дальнейших осложнений.
Симптомы
Наиболее характерным проявлением является безболезненное ухудшение зрения в одном глазу. Оно может возникнуть довольно внезапно или нарастать в течение нескольких часов или дней.
Степень снижения зрения может быть разной – от небольшого затуманения до значительной потери центрального зрения. При развитии макулярного отека прямые линии могут выглядеть искривленными, изображение становится нечетким, может появиться темный или размытый участок в центре поля зрения.
Выраженная боль не типична для неосложненной окклюзии центральной вены сетчатки. Появление сильной боли, значительного покраснения глаза, головной боли, тошноты или последующего резкого ухудшения зрения требует срочного осмотра, поскольку может свидетельствовать о значительном повышении внутриглазного давления и развитии неоваскулярной глаукомы.
Как устанавливают диагноз
Диагноз обычно устанавливают на основании характерной картины глазного дна после расширения зрачка. Врач может выявить расширенные и извилистые вены, множественные кровоизлияния в разных слоях сетчатки, ватообразные очаги и отек диска зрительного нерва.
При обследовании определяют остроту зрения, измеряют внутриглазное давление, осматривают передний отдел глаза, радужку, сетчатку и диск зрительного нерва. Внутриглазное давление важно оценивать в обоих глазах, поскольку глаукома является одним из факторов риска венозной окклюзии.
Оптическая когерентная томография – ОКТ – является основным методом оценки макулярного отека. Она позволяет определить внутрисетчатую и субретинальную жидкость, толщину макулы, состояние фоторецепторных слоев и динамику изменений во время лечения. Повторные ОКТ-исследования особенно важны, поскольку позволяют оценить активность заболевания во времени и определять потребность в дальнейшей терапии.
Флуоресцентная ангиография используется для оценки венозного кровотока, участков капиллярной неперфузии, утечки и патологических новообразованных сосудов. В острый период значительные кровоизлияния могут частично маскировать зоны ишемии, поэтому в отдельных случаях исследования повторяют после частичного их рассасывания.
ОКТ-ангиография позволяет без введения красителя оценить сосудистые сплетения сетчатки и участки нарушенной перфузии. В то же время она не демонстрирует утечку так, как классическая флуоресцентная ангиография, поэтому эти методы могут дополнять друг друга.
Что именно лечат
На сегодняшний день не существует стандартного медикаментозного лечения, которое могло бы механически «прочистить» центральную вену сетчатки и полностью восстановить уже поврежденные вследствие ишемии участки.
Основные задачи лечения - уменьшение макулярного отека, сохранение или улучшение центрального зрения, своевременное выявление и лечение неоваскулярных осложнений, а также контроль системных и офтальмологических факторов риска.
Макулярный отек является одной из наиболее частых причин потенциально обратного снижения зрения при окклюзии центральной вены сетчатки. Из-за венозного застоя и повышения уровня VEGF проницаемость сосудов увеличивается, и жидкость накапливается в макуле.
Уменьшение макулярного отека может существенно улучшить зрение, однако даже полное исчезновение жидкости не гарантирует восстановления зрительных функций, если центральная сетчатка получила значительную ишемию или структурное повреждение.
Параллельно с лечением глаза необходимо контролировать АД, уровень глюкозы и липидов крови и другие системные факторы риска вместе с семейным врачом, терапевтом или кардиологом.
Интравитреальная anti-VEGF терапия
При нарушении венозного кровообращения и ишемии в сетчатке повышается уровень VEGF – сосудистого эндотелиального фактора роста. Он увеличивает проницаемость сосудов, способствует накоплению жидкости в макуле и при выраженной ишемии стимулирует патологический рост новых сосудов.
Anti-VEGF препараты блокируют действие VEGF и являются основным методом лечения макулярного отека при окклюзии центральной вены сетчатки. Препарат вводят непосредственно в полость стекловидного тела. Лечение позволяет уменьшить количество жидкости и толщину макулы, стабилизировать зрение, а у многих пациентов улучшить его.
Одной инъекции обычно недостаточно. На начальном этапе часто необходима серия введений с регулярным контролем остроты зрения и ОКТ. В дальнейшем интервалы между процедурами корректируют в зависимости от анатомического и функционального ответа на лечение.
Универсального количества инъекций для всех пациентов не существует. Если после увеличения интервала между процедурами возбуждается макулярный отек, режим лечения корректируют индивидуально. Преждевременное прекращение терапии при сохраненной активности заболевания может привести к повторному накоплению жидкости.
В качестве альтернативы или дополнительного метода в определенных клинических ситуациях могут применяться внутриглазные кортикостероиды или импланты с пролонгированным высвобождением препарата. Они также сокращают сосудистую проницаемость, но могут повышать внутриглазное давление и ускорять развитие катаракты, поэтому подходят не каждому пациенту.
Решения об изменении препарата или класса терапии принимают после оценки стойкого ответа на лечение, а не по результату одного контрольного ОКТ.
Когда нужен лазер
Панретинальную лазерную коагуляцию не применяют для «растворения тромба», восстановления венозного оттока или стандартной замены anti-VEGF-терапии при макулярном отеке.
Ее основная задача – лечение патологической неоваскуляризации, которая может возникать при значительной ишемии сетчатки. Ишемическая ткань продуцирует факторы роста, стимулирующие появление новообразованных сосудов на радужке, в углу передней камеры или на сетчатке.
Панретинальная лазерная коагуляция уменьшает ишемический стимул для дальнейшей неоваскуляризации и помогает предотвратить тяжелые осложнения, в частности неоваскулярную глаукому и внутриглазные кровоизлияния.
Лазер не восстанавливает уже поврежденные ишемией участки сетчатки и не возвращает утраченное из-за тяжелой ишемии зрение. Его целью является снижение риска дальнейших осложнений.
Профилактическое выполнение панретинальной лазерной коагуляции всем пациентам без признаков неоваскуляризации обычно не требуется. Более важно регулярное наблюдение и своевременное выполнение лазерного лечения при появлении соответствующих показаний.
Возможные осложнения
Основными причинами снижения зрения при окклюзии центральной вены сетчатки является макулярный отек и ишемическое повреждение сетчатки.
При значительной ишемии сетчатка производит факторы роста, стимулирующие появление патологических новообразованных сосудов. Они могут возникать на радужке, в углу передней камеры или на сетчатке. Такие сосуды имеют неполноценную структуру и легко кровоточат, что может приводить к внутриглазным кровоизлияниям.
Одним из самых серьезных осложнений является неоваскулярная глаукома. Патологические сосуды и фиброзная ткань могут нарушать отток внутриглазной жидкости, вследствие чего внутриглазное давление значительно повышается. Такое состояние может сопровождаться сильной болью, покраснением глаза, головной болью и тошнотой и чревато необратимым повреждением зрительного нерва.
При развитии неоваскуляризации лечение может включать в себя anti-VEGF-препараты для быстрого регресса патологических сосудов, панретинальную лазерную коагуляцию ишемической сетчатки и препараты для контроля внутриглазного давления.
Контрольные осмотры необходимы даже после уменьшения макулярного отека и стабилизации зрения. При наблюдении оценивают не только ОКТ, но и остроту зрения, внутриглазное давление, состояние радужки, переднего сегмента и периферической сетчатки.
Прогноз
Прогноз зависит от исходной остроты зрения, степени ишемии сетчатки, длительности макулярного отека, состояния фоторецепторных слоев, развития осложнений, регулярности лечения и системных факторов риска.
При неишемической форме и хорошем ответе макулярного отека на терапию возможно значительное улучшение зрения. В других случаях основной целью лечения является стабилизация состояния и предотвращение дальнейшего ухудшения.
Если центральная сетчатка испытала значительную ишемию, возможности восстановления зрения могут быть ограничены даже после полного исчезновения макулярного отека.
Окончательный прогноз не всегда можно определить при первом осмотре. Течение заболевания, степень ишемии и ответ на лечение становятся более понятными при динамическом наблюдении.
Даже при хорошем ответе на лечение сама окклюзия не обязательно «исчезает». Целью терапии является контроль ее последствий и осложнений, поэтому частота осмотров определяется индивидуально и обычно больше в начале заболевания и при ишемической форме.
Часто задаваемые вопросы
Венозная окклюзия отличается от артериальной окклюзии сетчатки и церебрального инсульта. В то же время, они могут иметь общие сосудистые факторы риска, поэтому после установления диагноза важно оценить артериальное давление, метаболические показатели и общий сердечно-сосудистый риск.
Антиагреганты или антикоагулянты могут быть необходимы через другие сердечно-сосудистые заболевания, однако решение об их назначении должен принимать врач с учетом общего риска тромбоза и кровотечения. Самостоятельно начинать такое лечение не следует.
Риск зависит от возраста, АД, глаукомы, сахарного диабета, нарушений липидного обмена и других системных факторов. Регулярные офтальмологические осмотры и надлежащий контроль сопутствующих заболеваний помогают снизить общий риск, хотя не могут полностью его устранить.
Источники
Материал подготовлен на основе клинических рекомендаций American Academy of Ophthalmology и данных National Eye Institute по окклюзиям вен сетчатки и интравитреальной терапии.
