Неинфекционный увеит

автор статьи

Фархат Хассан

Специализация: офтальмолог-хирург, специалист по витреоретинальной хирургии
Категория: высшая
Врачебный стаж: 30 лет

Неинфекционный увеит: симптомы, диагностика и лечение

Неинфекционный увеит – это группа внутриглазных воспалительных заболеваний, не связанных с активной бактериальной, вирусной, грибковой или паразитарной инфекцией. Воспалительный процесс может поражать разные отделы глаза, возникать в одном или обоих глазах, быть самостоятельным заболеванием или проявлением системного иммуновоспалительного процесса.

Своевременная диагностика и правильно подобранное лечение помогают контролировать воспаление, предотвращать рецидивы и снижать риск необратимого ухудшения зрения.

Что такое увеит

Сосудистая оболочка глаза, или увеальный тракт, состоит из радужки, цилиарного тела и хориоидеи. В то же время понятие «увеит» более широко, поскольку воспалительный процесс может также вовлекать стекловидное тело, сетчатку, сосуды сетчатки и диск зрительного нерва.

Термин "неинфекционный увеит" означает, что активная инфекция не является непосредственной причиной воспаления. Во многих случаях заболевание связано с нарушением иммунного ответа. Если после обследования конкретную причину установить не удается, увеит называют идиопатическим.

Перед началом кортикостероидной или другой иммуносупрессивной терапии следует оценить вероятность инфекционного процесса и других заболеваний, которые могут иметь подобные проявления. Применение стероидов при нераспознанной инфекции может усугубить ее течение, поэтому самостоятельно использовать гормональные глазные капли нельзя.

Классификация увеита

Увеит классифицируют в соответствии с отделом глаза, в котором преимущественно локализуется воспаление. При переднем увеите основные воспалительные изменения определяются в передней камере глаза, часто с поражением радужки и цилиарного тела, при промежуточном увеите воспаление преимущественно локализуется в стекловидном теле, при заднем увеите поражаются сетчатка, хориоидея или сосуды осетки. сетчатку или хориоидею без четкого преобладания одного отдела.

Отдельно оценивают характер течения заболевания, который может быть острым, рецидивирующим или хроническим. Локализация и ход увеита определяют его симптомы, необходимый объем обследования, прогноз и выбор способа введения лекарственных средств.

Причины неинфекционного увеита

Неинфекционный увеит может быть изолированным заболеванием глаза или сопровождать системные воспалительные и аутоиммунные заболевания, в частности аксиальный спондилоартрит и анкилозивный спондилит, псориатический артрит, ювенильный идиопатический артрит, саркоидоз, болезнь Бехчета, воспалительные заболевания кишечника и другие.

Травма глаза, внутриглазная операция или реакция на отдельные лекарственные препараты также могут вызвать или поддерживать неинфекционное внутриглазное воспаление. В то же время, у значительной части пациентов конкретную системную или местную причину заболевания установить не удается.

Во время консультации важно сообщить врачу о боли или скованности в спине, воспалении суставов, кожной сыпи, язве слизистых, длительном кашле, одышке, нарушении работы кишечника, перенесенных инфекционных заболеваниях и всех лекарственных препаратах, которые вы принимаете.

Симптомы неинфекционного увеита

Проявления заболевания зависят от локализации и активности воспалительного процесса. При переднем увеите могут возникать покраснение глаза, боль или чувство дискомфорта, повышенная чувствительность к свету, слезотечение и затуманивание зрения. Зрачок может сужаться или принимать неправильную форму вследствие образования спаек между радужкой и хрусталиком.

Хронический передний увеит иногда протекает без выраженной боли и красноты. Отсутствие заметных симптомов не всегда означает отсутствие активного внутриглазного воспаления.

Промежуточный и задний увеит также часто протекают без выраженной боли. Пациента могут беспокоить плавающие помутнения или «мушки» перед глазами, постепенное или внезапное понижение зрения, искривление контуров предметов, появление темных или нечетких участков в поле зрения, ухудшение контрастности и цветовосприятия.

Увеит может начинаться внезапно или развиваться постепенно, поражать один или оба глаза. Отсутствие боли не исключает активного воспалительного процесса, особенно при промежуточном, заднем или хроническом переднем увеите.

Когда нужно срочно обратиться к офтальмологу

Неотложный осмотр офтальмолога необходим при внезапном или значительном снижении зрения, сильной боли в глазу, выраженном покраснении, внезапном появлении большого количества плавающих помутнений, вспышек света или темного занавеса перед глазом.

Такие симптомы могут быть проявлением не только увеита, но и острой глаукомы, инфекционного кератита, внутриглазного кровоизлияния, разрыва или отслоения сетчатки. Надежно установить причину только по субъективным симптомам невозможно.

Диагностика увеита

Диагностика начинается с детального сбора анамнеза и комплексного офтальмологического осмотра. Врач уточняет время появления и длительности симптомов, наличие предыдущих эпизодов воспаления, перенесенные инфекции, травмы, операции, системные заболевания и прием лекарственных препаратов.

Основное офтальмологическое обследование предполагает определение остроты зрения, измерение внутриглазного давления, осмотр переднего отдела глаза с помощью щелевой лампы, оценивание клеточной реакции и белковой опалесценции влаги передней камеры, осмотр стекловидного тела и глазного дна после расширения зрачка, исследования макулы, периферической сетчатки, ретиновой сетчатки, ретин.

Для уточнения диагноза могут использоваться дополнительные способы визуализации. Оптическая когерентная томография или ОКТ помогает выявить макулярный отек, внутрисетчатую или субретинальную жидкость, структурные изменения сетчатки и объективно оценить ответ на лечение.

Флуоресцентная ангиография позволяет определить активность воспаления сосудов сетчатки, участки утечки красителя и нарушения кровоснабжения. ОКТ-ангиография позволяет неинвазивно исследовать кровоток в сосудах сетчатки и хориоидеи, однако во всех клинических ситуациях может полностью заменить флуоресцентную ангиографию.

Ультразвуковое исследование глаза применяют, если из-за выраженного помутнения оптических сред невозможно полноценно осмотреть глазное дно. По отдельным показаниям могут проводиться другие методы визуализации, лабораторные исследования или анализ внутриглазной жидкости.

Лабораторное обследование

Универсального перечня лабораторных анализов для всех пациентов с увеитом не существует. При первом типичном эпизоде ​​одностороннего переднего увеита без признаков системного заболевания дополнительные лабораторные или инструментальные исследования могут не потребоваться.

Расширенное обследование чаще проводят при повторном, двустороннем, хроническом, тяжелом или атипичном воспалении, при промежуточном, заднем увеите или панувеите, а также при наличии симптомов возможного системного заболевания.

Объем диагностики определяют индивидуально с учетом возраста пациента, анатомической формы увеита, одностороннего или двустороннего поражения, особенностей течения, изменений в глазном дне, перенесенных инфекций и приема лекарственных препаратов.

По показаниям офтальмолог может привлечь к обследованию ревматолога, инфекциониста, пульмонолога, гастроэнтеролога или другого профильного специалиста.

Лечение неинфекционного увеита

Целью лечения является контроль активного воспаления, сохранение структур глаза, предотвращение рецидивов и достижение длительной ремиссии с минимальным риском побочных эффектов.

Схему лечения подбирают индивидуально с учетом локализации, тяжести и вероятной причины увеита, поражения одного или обоих глаз, наличия системного заболевания и предварительного ответа на терапию.

Лечение переднего увеита

При неинфекционном переднем увеите основой терапии часто местные кортикостероидные капли. Дополнительно могут назначаться мидриатические и циклоплегические препараты, которые расширяют зрачок, уменьшают боль, связанную со спазмом цилиарной мышцы, и помогают предотвратить образование задних синехий – спаек между радужкой и хрусталиком.

Если внутриглазное давление повышается из-за воспаления или вследствие применения кортикостероидов, врач может назначить капли для его снижения.

Частоту применения стероидных капель уменьшают постепенно в соответствии с результатами осмотра. Улучшение самочувствия не всегда означает, что воспалительный процесс полностью прекратился. Резкое или преждевременное прекращение лечения может привести к повторному обострению.

Системная терапия

При двустороннем, тяжелом или рецидивном увеите, поражении заднего отдела глаза или связи заболевания с системным воспалительным процессом может потребоваться терапия препаратами, действующими на весь организм.

Системное лечение может включать кортикостероиды, стероид-сберегающие иммуномодулирующие или иммуносупрессивные препараты, а также биологическую терапию. Кортикостероиды быстро ингибируют активное воспаление, однако их длительное применение связано с риском нежелательных эффектов.

Если заболевание часто рецидивирует, угрожает зрению или требует длительного приема высоких доз стероидов, врач может назначить стероид-сберегающее лечение. Системная терапия требует регулярного клинического и лабораторного контроля. Выбор конкретного препарата зависит от формы увеита, сопутствующих заболеваний, возраста пациента, лабораторных показателей, планирования беременности и других личных факторов.

Местная терапия заднего отдела глаза

Для лечения воспаления заднего отдела глаза или увеитического макулярного отека могут применяться инъекции препаратов у глаза, интравитреальные инъекции или внутриглазные импланты с кортикостероидом.

Такой подход позволяет создать высокую концентрацию непосредственно в глазу и уменьшить его системное воздействие. Локальная терапия может быть целесообразна при одностороннем воспалительном процессе, выраженном макулярном отеке или наличии противопоказаний к системному лечению.

В то же время, локальное введение препарата не устраняет возможную системную причину заболевания. При двустороннем увеите или активном системном воспалительном процессе может потребоваться системная терапия.

Применение анти-VEGF-препаратов

Анти-VEGF-препараты блокируют действие сосудистого эндотелиального фактора роста, но не ингибируют основной иммуновоспалительный механизм неинфекционного увеита. Поэтому они не являются базовым методом лечения активного внутриглазного воспаления и не заменяют противовоспалительную терапию.

Анти-VEGF-препараты могут применяться в качестве вспомогательного метода в отдельных клинических ситуациях, прежде всего при вторичной хориоидальной неоваскуляризации. В некоторых случаях их также рассматривают как дополнительное средство при макулярном отеке, однако при наличии активного увеита основной задачей остается контроль воспаления.

Решения о применении анти-VEGF-терапии принимают с учетом результатов офтальмологического осмотра, ОКТ, ангиографии, активности воспалительного процесса и общего течения заболевания.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство обычно не устраняет иммунную причину увеита, но может потребоваться для лечения его осложнений, в частности, катаракты, вторичной глаукомы, значительного помутнения стекловидного тела, эпиретинальной мембраны, тракционных изменений, разрыва или отслоения сетчатки.

В некоторых случаях выполняется витрэктомия – операция по удалению стекловидного тела. Она может быть необходимой при выраженных помутнениях, существенно снижающих зрение, при тракционной патологии сетчатки, отдельных осложнениях заднего увеита или для получения внутриглазного материала с диагностической целью.

Перед плановым хирургическим вмешательством врач обычно стремится добиться стабильного контроля внутриглазного воспаления. Сроки и объем операции определяются индивидуально с учетом активности увеита, состояния сетчатки, внутриглазного давления и других клинических факторов.

Прогноз

Течение неинфекционного увеита может варьировать от одного эпизода до хронического заболевания с повторными обострениями.

На прогноз наибольшее влияние локализация и причина воспаления, своевременность начала лечения, наличие макулярного отека, ишемического или рубцового повреждения сетчатки, повышение внутриглазного давления, поражение зрительного нерва, частота рецидивов и соблюдение назначенной схемы терапии.

Воспалительный процесс иногда сохраняется без выраженных симптомов. Поэтому даже после улучшения зрения лечение не следует самостоятельно прекращать, а контрольные осмотры необходимо проходить в соответствии с установленным врачом графиком.