Лечение косоглазия

автор статьи

Лепихова Елена

Специализация: офтальмолог-хирург, специалист по детской офтальмологии
Категория: высшая
Врачебный стаж: 44 лет

Косоглазие у детей: как восстановить правильное положение глаз и развитие зрения

Как распознать косоглазие у ребенка, почему важна ранняя диагностика, когда помогают очки, окклюзия или операция на глазных мышцах.

Косоглазие или страбизм – это состояние, при котором глаза не направлены на один объект одновременно. Один глаз может отклоняться к носу, наружу, вверх или вниз. Отклонение бывает постоянным или периодическим, касается одного глаза или чередуется между глазами.

В детстве косоглазие важно не только как особенность внешности. Мозг получает различные изображения и может начать игнорировать сигнал от отклоняющегося глаза. Поэтому формируется амблиопия – недостаточное развитие остроты зрения, а также нарушается бинокулярное и пространственное зрение. Чем раньше установлена ​​причина, тем больше возможностей поддержать нормальное развитие зрительной системы.

Как работает общее зрение двух глаз

В норме оба глаза смотрят на одну точку, а мозг совмещает два немного разных изображения в единую картину. Это помогает оценивать глубину, расстояние и положение предметов. Согласованные движения обеспечивают шесть внешних мышц каждого глаза, нервную систему и механизм фокусировки.

Если глаза направлены по-разному, у взрослого часто возникает двоение. Мозг маленького ребенка способен удручать одно изображение, поэтому ребенок может не жаловаться. Отсутствие жалоб не означает, что зрение развивается правильно: именно поэтому оценка офтальмолога важнее субъективных ощущений.

Основные виды косоглазия

Эзотропия – отклонение глаза к носу

Эзотропия может проявляться в первые месяцы жизни или позже. Один из распространенных вариантов связан с дальнозоркостью: чтобы четко видеть, ребенок чрезмерно фокусирует глаза, и это усиливает их сведение. В этом случае правильно подобранные очки могут полностью или частично выровнять положение глаз.

Экзотропия – отклонение глаза наружу

Экзотропия часто сначала бывает периодической: глаз отходит наружу, когда ребенок устал, мечтался, смотрит вдаль или находится на ярком свете. С течением времени контроль может улучшаться, оставаться стабильным или ухудшаться. Для решения о лечении важны частота, контроль отклонения и состояние бинокулярного зрения.

Вертикальное и паралитическое косоглазие

При вертикальном отклонении один глаз располагается выше или ниже другого. Причиной могут являться особенности работы мышц, нервов, врожденные синдромы, травма или другие состояния. Внезапное отклонение с двойкой, опущением век, разницей зрачков, слабостью или сильной головной болью требует немедленной оценки.

Воображаемое косоглазие у младенцев

Широкая переносная складка и форма век иногда создают впечатление, что глаза повернуты к носу, хотя их оси правильны. Это называют псевдокосоглазием. На фотографиях световые блики на роговицах обычно расположены симметрично, но домашняя оценка не может надежно исключить подлинное отклонение.

Положение глаз у новорожденного может быть кратковременно нестабильным, однако постоянное отклонение, заметное после первых месяцев жизни, или любая выраженная асимметрия требует осмотра детского офтальмолога. Не стоит ожидать, что ребенок обязательно перерастет проблему.

Причины и факторы риска

Косоглазие может быть связано с рефракционной ошибкой, врожденными особенностями мышц или нервной системы, недоношенностью, наследственностью, неврологическими состояниями, травмой или заболеванием глаза. Иногда точную единственную причину определить невозможно.

Отклонение также может быть вторичным к плохому зрению из-за катаракты, патологии сетчатки, зрительного нерва или значительной разности рефракции между глазами. Поэтому задача осмотра не только измерить угол, но и убедиться, что структуры глаза здоровы и оба глаза имеют возможность видеть.

Признаки, которые могут заметить родители

Глаз ребенка может отклоняться постоянно или время от времени. Ребенок иногда закрывает глаз на солнце, поворачивает или наклоняет голову, подходит близко к предметам, промахивается во время игры, быстро устает при чтении или жалуется на двоение. На фото могут быть несимметричные световые блики.

Белый зрачок на фото, отсутствие нормального красного рефлекса, нистагм, резкое опущение век или внезапное косоглазие является поводом к немедленному обращению к врачу. Такие признаки нуждаются в быстром осмотре, поскольку могут сопровождать не только страбизм, но и другие заболевания глаза.

Когда обращаться к детскому офтальмологу

Запланируйте обследование, если повторяется отклонение, сохраняется после раннего возраста или семья имеет историю косоглазия и амблиопии. Осмотр нужен также при разной остроте зрения, непривычном положении головы или затруднениях со зрительными задачами.

Немедленно обратитесь при внезапном косоглазии, новом двоении, сильной головной боли, рвоте, нарушении походки, слабости, травме, разнице зрачков, опущении век или ухудшении зрения. В таких случаях врач оценивает не только глаза, но и возможные неврологические причины.

Как проходит диагностика

Обследование адаптируют к возрасту. Врач оценивает фиксацию, реакции зрачков, движения глаз, положение головы и рефлексы из роговиц. Тесты с закрытием глаз помогают выявить скрытое или явное отклонение. Угол измеряют призмами на разных расстояниях и в разных направлениях взгляда.

После закапывания капель, временно выключающих фокусировку и расширяющих зрачки, проводят циклоплегическую рефракцию. Это позволяет точно определить дальнозоркость, близорукость или астигматизм. Также осматривают передний и задний отделы глаза, зрительный нерв и сетчатку.

Оценка амблиопии и бинокулярного зрения

Остроту зрения проверяют отдельно для каждого глаза по методике, доступной ребенку: от оценки фиксации у младенца до таблиц с символами или буквами. Тесты на стереозор и слияние изображений показывают, как глаза работают вместе. Результаты определяют последовательность лечения.

Лечение косоглазия: основные цели

Лечение имеет несколько взаимосвязанных целей: обеспечить каждому глазу четкое изображение, вылечить амблиопию, улучшить выравнивание, расширить поле бинокулярной работы и снизить вынужденный поворот головы. Не всякий метод решает все задачи одновременно.

План зависит от вида и стабильности косоглазия, возраста, рефракции, остроты зрения, контроля отклонения и сопутствующих заболеваний. Двум детям с визуально подобным положением глаз могут потребоваться разные подходы.

Очки и оптическая коррекция

Очки являются первым этапом при значительной рефракционной ошибке. При аккомодационной эзотропии они уменьшают чрезмерную фокусировку и могут выровнять глаза без операции. Для оценки эффекта очки нужно носить по назначенному режиму, а не только на занятиях.

Иногда используют бифокальные линзы или призмы. Призмы могут уменьшать двоение или помогать при небольшом стабильном отклонении, но не подходят для всех детей и не «тренируют» слабую мышцу. Рецепт изменяют по мере роста и результатов контроля.

Лечение амблиопии

Если один глаз видит похуже, сначала обеспечивают точную оптическую коррекцию. Далее врач может назначить закрытие более сильного глаза пластырем или временное затуманивание его зрения специальными каплями. Это стимулирует мозг использовать более слабый глаз.

Продолжительность окклюзии не следует определять самостоятельно: чрезмерное закрывание может ухудшить зрение более сильного глаза, а недостаточное не дать эффекта. Контрольные осмотры необходимы для изменения режима. Лечение амблиопии может продолжаться и после выравнивания глаз.

Ортоптические упражнения

Упражнения имеют доказанную пользу только при отдельных нарушениях, например, недостаточности конвергенции. Они не являются универсальным способом излечить постоянную эзотропию, врожденное косоглазие или значительное анатомическое отклонение.

Программу подбирают после диагностики и проверяют ее выполнение. Случайные комплексы из интернета могут тратить время и создавать ложное чувство лечения, пока амблиопия или угол отклонения прогрессируют.

Когда нужна операция

Операцию рассматривают, когда очки и лечение амблиопии не обеспечивают достаточного выравнивания, когда тип косоглазия изначально требует хирургической коррекции или выраженный вынужденный поворот головы. При неких ранешних формах своевременная операция создает наилучшие условия для развития бинокулярного зрения.

Хирургия изменяет силу или место прикрепления наружных мышц глаза. Она не производится внутри глазного яблока и не заменяет очки, если рефракция остается. Оперируют один или оба глаза в зависимости от типа отклонения и расчета.

Как проходит операция на глазных мышцах

У детей вмешательство обычно проводят под общей анестезией, чтобы ребенок был неподвижным и не чувствовал боли. Из-за небольшого доступа в конъюнктиве хирург ослабляет, усиливает или перемещает выбранные мышцы. Глазное яблоко не вынимают из орбиты, а кожу обычно не разрезают.

Продолжительность зависит от количества мышц и сложности. Во многих случаях ребенок возвращается домой в тот же день. После операции глаз может быть красным, слезиться и ощущаться как поцарапанный; обезболивания и капли применяют по схеме клиники.

Подготовка ребенка к операции

Сообщите врачу о лекарствах, аллергиях, хронических болезнях, инфекциях, предварительных реакциях на анестезию и семейных осложнениях обезболивания. Следуйте инструкциям по еде и питью: нарушение этого режима может сделать анестезию опасной и привести к переносу операции.

Объясняйте ребенку события просто и по возрасту, без обещания, что «ничего не почувствует». Можно сказать, что врач поможет глазам смотреть вместе, а после сна глаз определенное время будет красным. Любимая игрушка и спокойный взрослый часто облегчают день операции.

Восстановление после операции

В первые дни возможны покраснение, отек век, слезотечение, светобоязнь и умеренная боль. Иногда ребенок временно видит двоение. Не разрешайте тереть глаза, применяйте назначенные препараты и приходите на контроль. Срок возвращения в сад, школу, бассейн и спорт определяет хирург.

Немедленно свяжитесь с клиникой при сильной или нарастающей боли, ухудшении зрения, выраженном отеке, гнойных выделениях, температуре, повторной рвоте или вялости. Небольшое количество розовой слезы может быть ожидаемым, но активное кровотечение требует оценки.

Результат и возможность повторной операции

Положение глаз в первые дни не является окончательным. Оно меняется по мере заживления, поэтому результат оценивается на контрольных осмотрах. Цель – функционально приемлемое выравнивание, а не абсолютная геометрическая симметрия в каждую секунду.

Иногда сохраняется остаточный угол, возникает чрезмерная коррекция или косоглазие возвращается с ростом ребенка. Это не обязательно означает ошибку: страбизм может быть долговременным состоянием, требующим очков, лечения амблиопии и иногда повторной операции.

Источники

Материал подготовлен на основе информации American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus о косоглазии, амблиопии и анестезии во время детских операций, а также материалов American Academy of Ophthalmology по детской офтальмологии.